近期，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和美国心律学会（HRS）联合制定了AHA/ACC/HRS室性心律失常（VA）管理和心源性猝死（SCD）预防指南，全文发表于循环《Circulation》、《美国心脏病学杂志》（JACC）、《心律》（HeartRhythm）。以下是对该指南要点的总结。
一、室性心律失常的评估
指南推荐，确诊或疑似VA的患者出现晕厥时，应住院接受相关评估、监测及管理（I/B）。
1.无创评估（1）12导联心电图和运动试验
◆血流动力学稳定的持续性宽QRS波群心动过速患者，在心动过速期间应进行12导联心电图检查（I/B）。
◆对于运动诱发VA症状、疑似缺血性心脏病或儿茶酚胺多形性室性心动过速患者，进行运动平板试验有助于鉴别是否存在运动诱发的VA（I/B）。
◆对于疑似或确诊VA的患者，应在窦性心律时进行12导联心电图检查，以识别心脏疾病（I/B）。
（2）动态心电图
◆动态心电图监测有助于评估心悸、先兆晕厥及晕厥等症状是否由VA引起（I/B）。
（3）植入式心脏监测仪
◆对于偶尔发生的怀疑与VA相关的症状，如晕厥，推荐使用植入式心脏监测仪（IIa/B）。
（4）无创影像
◆所有已知或怀疑VA、心脏骤停（SCA）与结构性心脏病风险相关的患者，推荐使用超声心动图评估心脏结构和功能（I/B）。
◆怀疑合并结构性心脏病的VA患者，心脏磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT）有助于鉴别潜在的结构性心脏病（IIa/C）。
（5）生物标记物
◆对于结构性心脏病患者，在评估常规危险因素的基础上检测利钠肽（BNP或NT-proBNP），有助于预测SCD或SCA风险（IIa/B）。
（6）基因检测
◆推荐患者及家属接受基因检测，以便对SCD或SCA风险进行危险分层（I/C）。
2.有创评估（1）有创心脏影像：心脏导管或CT血管造影
◆患者在不明原因的心脏骤停恢复后，进行CT或有创的血管造影有助于确定是否存在缺血性心脏病，并指导心肌血运重建决策（I/C）。
（2）电生理检查
◆缺血性、非缺血性心肌病或先天性心脏病成人患者，若出现晕厥或其他VA症状但不符合ICD一级预防的指征，可进行电生理检查以评估持续性室速风险（IIa/B）。
◆符合ICD置入指征的患者，不推荐仅为危险分层而进行常规电生理检查（III/B）。
◆长QT综合征、儿茶酚胺多形性室速、短QT综合征或早复极综合征型VA患者，不推荐通过电生理检查进行危险分层（III/B）。
二、室性心律失常的治疗及预防
◆HFrEF（LVEF≤40%）患者推荐使用β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），以降低SCD风险和全因死亡率（I/A）。
◆发生过SCA的持续性VA患者，应进行缺血性心脏病评估，并酌情进行血运重建（I/B）。
◆对于怀疑冠脉起源异常引发SCA的患者，推荐进行修复或血运重建（I/C）。
◆药物治疗无效、欲行导管消融的单形性室速患者，外科消融术或许是合理的（IIb/C）。
三、特殊VA的急性管理
◆根据目前的证据，应对心脏骤停患者实施心肺复苏（CPR）（I/A）。
◆对于最大能量电击后VA持续存在或复发的血流动力学不稳定的患者，进一步除颤后应静脉注射胺碘酮以获得稳定心律（I/A）。
◆血流动力学不稳定的VA患者应行直流电复律（I/A）。
◆多形性VA或伴STEMI的室颤（VF）患者，血管造影后推荐行紧急血运重建（I/B）。
◆宽QRS波心动过速患者若无法确诊，应假定其患有室性心动过速（VT）（I/C）。
◆血流动力学稳定的VT患者，静脉注射普鲁卡因胺有助于终止VT（IIa/A）。
◆VF或多形性VT引发心脏骤停的患者，若CPR、除颤及血管加压疗法无效，静脉注射利多卡因或许有益（IIa/B）。
◆心肌缺血导致的多形性VT患者，静脉注射β受体阻滞剂是有益的（IIa/B）。
◆近期发生心梗的VT/VF患者，若直流电复律和抗心律失常药物治疗（VT/VF风暴）后仍反复发作，静脉注射β受体阻滞剂是有益的（IIa/B）。
◆发生心脏骤停的患者，CPR期间给予肾上腺素（每3~5分钟1mg）或许是合理的（IIb/A）。
◆血流动力学稳定的VT患者，若想终止VT，或许可以考虑静脉输注胺碘酮或索他洛尔（IIb/B）。
◆对心脏骤停患者，与标准剂量相比，给予大剂量肾上腺素（1mg）并无获益（III/A）。
◆与尖端扭转型室性心动过速无关的顽固性VF，静脉注射镁制剂无获益（III/A）。
◆对于疑似AMI的患者，为预防VT，预防性应用利多卡因或高剂量胺碘酮可能有害（III/B）。
◆对于起源不明的宽QRS波心动过速患者，应用钙通道阻滞剂（如维拉帕米和地尔硫卓）可能有害（III/C）。
四.合并缺血性心脏病
1.SCD二级预防◆缺血性心脏病患者，因室速/室颤（VT/VF）导致SCA或存在血流动力学不稳定的VT，或存在非可逆原因导致的血流动力学稳定的VT时，若有意义的预期寿命超过1年，推荐置入ICD（I/B）。◆发生不明原因晕厥的缺血性心脏病患者，存在可诱发的单形性室速的情况下，若有意义的预期寿命超过1年，推荐置入ICD（I/B）。2.SCD一级预防◆对于心梗后至少40天且血运重建后至少90天的缺血性心脏病患者，合并心衰、NYHAII~III级、LVEF≤35%时，尽管有基于指南指导的管理和治疗，如果有意义的预期寿命超过1年，推荐置入ICD（I/A）。◆对于心梗后至少40天且血运重建后至少90天的缺血性心脏病患者，合并心衰、NYHAI级、LVEF≤30%时，尽管有基于指南指导的管理和治疗，如果有意义的预期寿命超过1年，推荐置入ICD（I/A）。◆既往心梗引发非持续性室速（NSVT）、LVEF≤40%、存在可诱发的持续性VT或VF时，若有意义的预期寿命超过1年，推荐置入ICD（I/B）。◆NYHAIV级的非住院患者欲行心脏移植或左室辅助装置（LVAD）时，若有意义的预期寿命超过1年，置入ICD是合理的（IIa/B）。◆NYHAIV级、药物治疗无效的心衰患者，在不采取心脏移植、LVAD、心脏再同步化治疗（CRT）的情况下，不推荐置入ICD（III/C）。3.复发性VA的治疗与预防◆对于缺血性心脏病及复发性VA患者，尽管采用最佳程控和β受体阻滞剂治疗，但仍有明显症状或ICD电击，使用胺碘酮或索他洛尔对控制VA复发是有用的（I/B-R）。◆对于既往心肌梗死、有复发性症状性持续性VT患者，或者表现为VT或VF电风暴的患者，若治疗失败、不能耐受胺碘酮（证据级别B-R）或其他抗心律失常药物（证据级别B-NR），推荐导管消融（I）。
五、合并非缺血性心脏病（NICM）
◆对于有心肌浸润过程的疑似NICM患者，进行钆剂延迟增强MRI有助于诊断病情（I/B）。◆疑似NICM的患者进行钆剂延迟增强MRI，有助于评估SCA/SCD风险（IIa/B）。◆年龄＜40岁、发生传导性疾病或左室功能障碍的NICM患者，或NICM/SCD患者一级亲属，进行基因检测和遗传咨询是合理的（IIa/C）。
六、合并致心律失常性右室心肌病
◆如果致心律失常性右室心肌病先证者因突变致病，对于其一级亲属，推荐进行临床筛查、遗传咨询及基因检测（I/B）。◆疑似致心律失常性右室心肌病及VA或心电图异常患者，进行心脏MRI有助于诊断疾病并进行危险分层（I/B）。◆SCD风险呈升高迹象的致心律失常性右室心肌病患者，若有意义的预期寿命超过1年，推荐置入ICD（I/B）。◆合并VA的致心律失常性右室心肌病患者，推荐使用β受体阻滞剂（I/B）。◆诊断为致心律失常性右室心肌病的患者，应避免剧烈运动（I/B）。◆确诊或疑似致心律失常性右室心肌病的患者，进行遗传咨询和基因检测有助于诊断疾病并进行基因靶向筛选（IIa/B）。◆怀疑VA引起晕厥的致心律失常性右室心肌病患者，若有意义的预期寿命超过1年，推荐置入ICD（IIa/B）。◆临床表现为致心律失常性右室心肌病的非VA患者，β受体阻滞剂是有益的（IIa/B）。◆合并复发性、症状性、持续性VT的致心律失常性右室心肌病患者，若β受体阻滞剂无效或不耐受，联合心内膜/心外膜入路的导管消融可能是有益的（IIa/B）。◆疑似致心律失常性右室心肌病的患者，信号平均心电图检查有助于疾病诊断及危险分层（IIa/B）。◆无症状的致心律失常性右室心肌病患者，或许可以考虑进行电生理检查以便于危险分层（IIb/B）。
七.合并肥厚型心肌病（HCM）
◆对于HCM患者，初始评估时应进行危险分层，并在后期定期评估（I/B）。◆既往因VT/VF导致SCA，或合并自发性持续性VT导致晕厥，或遭遇血流动力阻碍的HCM患者，若有意义的预期寿命超过1年，建议置入ICD（I/B）。◆HCM患者的一级亲属应进行心电图和超声心动图检查（I/B）。◆因已知致病突变引起HCM的患者，推荐其一级亲属进行遗传咨询和特定突变基因检测（I/B）。◆疑似或确诊HCM的患者，进行遗传咨询和基因检测是合理的（IIa/B）。◆存在以下1个或多个危险因素的HCM患者，若有意义的预期寿命超过1年，则置入ICD是合理的：最大左室壁厚度≥30mm（证据级别B）、HCM引起至少一位一级亲属发生SCD（证据级别C）、既往6个月以内发生不止一次不明原因的晕厥（证据级别C）（IIa）。◆HCM患者若合并自发性NSVT（证据级别C）或运动引发血压异常（证据级别B），或存在其他SCD风险，在有意义的预期寿命超过1年的情况下，置入ICD是合理的（IIa）。◆HCM患者若合并自发性NSVT（证据级别B）或运动引发血压异常（证据级别B），但不存在其他SCD风险，可考虑置入ICD，但疗效不确定（IIb）。◆有持续性VT或VF病史的HVM患者，当ICD不可行或不适合患者时，可考虑使用胺碘酮（IIb/C）。◆HCM患者不应为了危险分层而接受有创的电生理检查及程序性心电刺激（III/B）。◆在不存在SCD危险因素的情况下，确定携带HCM基因型的患者，不应置入ICD（III/B）。
八、合并心肌炎
◆疑似或确诊心肌炎、存在威胁生命的VF或VT的住院患者，推荐转诊至具备机械血流动力学支持及先进的心律失常治疗中心（I/C）。◆巨细胞性心肌炎伴VF或血流动力学不稳定的VT患者，尽管有基于指南指导的管理和治疗，若患者有意义的预期寿命超过1年，或许可以考虑ICD和/或抗心律失常药物治疗（IIb/C）。
九、合并心衰
◆HFrEF患者正在等待心脏移植，否则不符合ICD置入指征（如NYHAIV级和/或使用正性肌力药物），并且计划出院回家者，置入ICD是合理的（IIa/B）。◆使用LVAD的持续性VA患者，置入ICD是有益的（IIa/C）。◆对于接受心脏移植手术、存在严重移植血管病变合并左室功能不全的患者，若有意义的预期寿命超过1年，置入ICD或许是合理的（IIb/B）。
来源：心在线
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