来源：临床心电学杂
肥厚型心肌病以左室壁肥厚为主，偶尔右室也可受累，患者心电图可伴或不伴有ST段改变。一般在疾病早期不伴ST段改变，随着病情的进展，可以出现继发性ST段改变。因心肌肥厚部位及程度不同。心电图ST段改变也不相同。
一．ST段改变的诊断标准
根据国际心电学会的建议。应以QRS波起点或QRS波起始部的水平线(一般为PR段)为测量的基线，在QRS波群终末60～80ms后处测量ST段偏移。
1．ST段下移的诊断标准
正常人ST段下移应0.05mV．但在Ⅲ导联ST段下移可达0．1mV。从QRS波起点或QRS波起始部水平线的下缘到下移的ST段下缘的垂直距离为ST段下移值，该值超过上述正常范围时诊断为异常ST段下移(图lA)。
2．ST段抬高的诊断标准
正常人ST段位于等电位线，可有轻度抬高，肢体导联允许的ST段抬高范围为0.05mV(T波倒置的导联)至0.10mV(T波直立的导联)；胸前导联允许的ST段抬高范围为0．1mV(v4～V6导联)至0．30mV(V1一V3导联)。从QRS波起点或QRS波起始部水平线的上缘到抬高的ST段上缘的垂直距离为ST段抬高值，该值超过正常范围时诊断为异常ST段抬高。
二．肥厚型心肌病ST段改变的机制及特点
心电图ST-T改变是肥厚型心肌病常见的心电图表现，但不具有特异性。临床还见于其他多种情况，包括左室肥大、室内传导障碍或心肌缺血所致的原发性改变等。根据对血流动力学的影响．HCM可分为静息梗阻性、隐匿梗阻性和非梗阻性三种．但其心电图表现并无显著不同。
1．ST段改变的机制
(1)无ST—T改变：肥厚型心肌病早期仅有心肌代谢异常，如糖耐量异常或乳酸代谢异常等，心电图基本正常或仅有T波改变。
(2)继发性ST—T改变：疾病发展到中期，肥厚的心肌纤维异常粗大，排列紊乱。约1／2—2／3室间隔肥厚致心电图出现病理性Q波者，同时伴有左室肥大。左室肥大使左室壁除极时间延长，使心内膜至心外膜的除极过程尚未结束时。心内膜已经开始复极(正常时心外膜先开始复极)，造成QRS向量与sT-T向量的方向相反，心电图形成倒置的T波。
(3)原发性ST-T改变：疾病晚期，患者出现进行性左室肥大，可因心肌缺血引起原发性ST—T改变。并可加重原来的继发性ST—T改变。左室肥厚时，心肌纤维体积增大。但营养心肌的血管的数目并未相应增多，而是相对减少；肥厚心肌纤维的直径增粗，其与毛细血管间的距离增加．上述原因最终造成心肌缺血缺氧，心电图出现原发性STl改变。
(4)Ta波加重ST段下移：肥厚型心肌病患者的左室顺应性降低，将导致左房收缩时的阻力增加，引起左房肥大。若同时合并二尖瓣关闭不全．则左房肥大更加重，此时，心房复极的Ta波可能使sT段下移的程度伪似加重。
2．不同类型肥厚型心肌病ST—T改变的特点
(1)室间隔肥厚型：以R波为主的导联ST段下移最明显，一般ST段在V5～V6、“L或aVF导联下移t0．05mV。同导联T波可直立、倒置或负正双向。
(2)心尖肥厚型：胸前导联ST段显著下移，在V3～v6导联下移≥0.05mV，T波深倒置(可达1．0mY)，在V2~V5导联最明显。
(3)对称性肥厚型：以R波为主的左胸导联ST段显著下移。ST段在V4~V6、I、Ⅱ、avL、aVF导联下移≥0．05mV，呈凸面向上形，同导联T波倒置(图1B)。
另外。分析ST段抬高时有两种情况需要注意：
①对应导联ST段抬高：例如左胸前导联ST段下移时．右胸前导联可出现对应性ST段抬高和T波高耸(图lc)；
②ST段伪似抬高：如异位房早引起的直立的Ta波可能造成ST段伪似抬高。
三．肥厚型心肌病ST段改变的鉴别诊断
心电图上ST-T改变最常见的原因是冠心病心肌缺血，除此之外，还有超过66种原因可以引起非缺血性ST—T改变，肥厚型心肌病就是原因之一。
肥厚型心肌病的误诊、漏诊率高达64．9％，尤易被误诊、误治为冠心病(占误诊的70．8％)。心电图有ST段改变的肥厚型心肌病容易被误诊为其他疾病：
①心尖肥厚型心肌病误诊为心内膜下心梗；
②室间隔肥厚型心肌病误诊为下壁、侧壁急性心梗或劳力型心绞痛等。而创伤性休克、动脉导管未闭、预激综合征、腺苷酸活化蛋白激酶病等其他疾病易被误诊为肥厚型心肌病。HCM合并其他疾病时，HCM容易被漏诊，常见的伴随疾病有冠心病、高血压、肺心病；少见的有预激综合征、左室粘液瘤、糖尿病、遗传性运动感觉性神经病、肾栓塞：罕见的有先天性la型糖基化紊乱等。
1．与前壁或前侧壁无Q波型心肌梗死鉴别
伴ST—T改变的心尖肥厚型心肌病需与无Q波型心肌梗死鉴别：
HCM的ST—T改变可以长时间稳定不变。而心梗的ST—T改变有动态变化；②HCM时，V5、V6导联R波增高；心肌梗死时，V5、V6导联R波振幅通常减小。
2．与前侧壁Q波型心肌梗死相鉴别
伴ST—T改变的室间隔肥厚型心肌病需与前侧壁心肌梗死鉴别：
HCM的异常Q波常出现在前侧壁导联，异常Q波深度达同导联R波的1／4，时限一般40ms．前侧壁心肌梗死的Q波的时限一般≥40ms；②HCM出现异常Q波的导联T波常直立，ST段仅轻度偏移，而前侧壁心梗时，出现异常Q波的导联T波通常倒置，ST段呈弓背向上型抬高；
③HCM时，V5、V6导联可出现高R波，而前侧壁心肌梗死时，V5,V6导联R波振幅常减小。
四．肥厚型心肌病ST段改变的研究进展
随着心电图及其它技术的发展。不断有应用运动负荷试验、食道超声心动图、核磁共振成像、正电子发射摄影、信号叠加电位的测定、核素心肌显像、心室造影、冠脉造影等技术研究肥厚型心肌病ST段改变的意义。
1．静态ST段改变预示运动时心内膜下缺血
日本学者Kawasaki和OgataY研究证实：不伴冠脉病变的HCM患者。休息时心电图ST段下移提示运动时心内膜下缺血、心肌灌注不良、乳酸代谢异常。易诱发劳力型心绞痛。其敏感性65％、特异性90％、准确性81％。心脏瞬间扩张异常与休息时ST下移程度显著相关，与休息时ST下移的导联数相关。
2，运动负荷致ST段改变提示冠心病
以色列学者CantorA的研究表明，HCM患者运动负荷时的心电图出现ST段改变伴QRS波时限增宽提示患者合并冠心病。其敏感性分别为82％、28％；特异性为75％、48％。Miyai等研究了运动导致心电图ST段下移≥0．1mV的HCM患者，发现心肌局部灌注不良者占45％。发生心肌瞬间扩张异常者占38％。因而，运动导致的心电图ST段下移与心肌局部肥大灌注不良和心肌瞬间扩张异常有关。
肥厚型心肌病的ST段改变虽然有一些特点。但缺乏特异性。结合患者心电图是否有异常Q波、QRS波群以及T波形态等变化，分析ST段改变的意义，有助于HCM的诊断。另外，尽早行心脏影像学检查可以提高HCM的诊断率。避免误诊和漏诊。
作者简介
王红宇，主任医师，硕士生导师。现任职于医院。中国心电信息学分会常委兼秘．书长。中国心电学技术分会委员兼副秘书长，《临床心电学杂志》编委。主持科研项目6项，发表论文40篇，著书10部。
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