今天的和大家分享的文章是发表在Pacing上的一篇文章。喜欢文章中的思路研究。
文章主要研究的是左束支起搏时体表心电图的特点及潜在的机制。文章采用的方法主要比较了LBBaP和RBBB的体表心电图的对比。术中记录腔内电位。结果发现LBBAP，体表心电图可表现为Qr（60.7%），qR（19.6%）,rSR或QS波形。而自身为RBBB的患者rsR’(57.5%),M型(23.7%),or单向R波(18.7%)。两者的表型有明显的差异，LBBAP以Qr型为主，而自身RBBB则以rsR为主。而且LBBAP终末R波的持续时间要明显短于RBBB.术中记录到LBB和未记录到LBB的LBBAP体表心电图无明显差异。若患者本身患有束支阻滞，那么LBBAP的QRS持续时间、LVAT及终末R波要明显长于没有束支阻滞的患者。得到的结论是LBBAP的终末r波要短于自身RBBB的患者，而且束支阻滞对LBBAP的体表心电图特征有影响。
下面这幅图展示的是LBBAP及RBBB患者的体表图形及产生的机制图
LBBAP时左室VS右室激动形式
LBBAP时左室激动形式似乎很明显，但是心电图表现为双向Qr或qR形态，在V1导联未见到初始r波，且RBBB时心电图表现为rsR.很有可能与左束支系统的解剖结构有关：最常见的是，左后分支比左前分支或左侧间隔支宽很多。因此若在左后分支区域范围内起搏，则可能导致初始r波的缺失，而使初始除极向量远离右胸导联（leadV1).此外，有时也可同时表现为RBBB和左前分支传导延迟的形态，提示起搏位置在左后分支。
然而，LBBAP窄QRS波不仅因为通过LBB快速传导导致LV的快速激动，也是因为同时激动了RBB导致RV快速除极。刺激LBB系统近端可导致起搏位点的双向传导，一方面前传至浦肯野纤维网而激动左室心肌，另一方面逆向传导至希氏束分叉处，可记录到逆行his电位，随后通过RBB和LBB之间的横向链接激动RBB。这一机制与BBRT的发病机制相似，都涉及到了两个束支之间的传导。在束支正常传导情况（LBB前传和逆传均正常而且RBB正常）.则两种传导途径均同时参加了RV的激动：通过RBB快速前传和缓慢的左向右传导。QRS的宽度依赖于束支传导的完整性和双室同步。通过RBB前传可以降低RV延迟的程度，使得QRS变窄，特别是V1导联终末R波。因此在束支传导正常的情况，初始向量指向后，向左，在V1导联形成Q或q，随之产生向右的向量，形成V1导联终末部窄R波。
影响ECG特点的因素
在此研究中，发现术中有无记录到LBB电位对体表心电图的影响不大，当未记录到LBB电位时，则通过高输出导致的LVAT突然缩短大于15ms作为LBB被夺获的判断依据。所以这一发现提示我们可将LVAT作为判断LBB系统被夺获，而不是将起搏电极上有无LBB电位作为判断LBBAP的标准。
在束支传导阻滞的患者，RBB传导受阻，此时只能通过缓慢的穿间隔传导激动RBB，就会导致比较宽的QRS波和V1导联终末R。体表心电图上表现为间断的RBBB.
当RBB传导被阻断时间，LBBAP-ECG表现为宽QRS波，而且终末R波比较宽且高大，反应右室激动明显延迟。见下图
当RBB传导恢复，则起搏的QRS和终末R均变窄，提示因激动RBB导致LV和RV同时激动，见图D
在本研究中，V1导联呈QS型也比较多见，此型起搏心电图可归因于LVAT的延长，原因可见于肥厚或扩张的做事，导致室间传导受损。高度肥厚的心肌病患者LBBAP时，产生了ms的QRS和比较长的LVAT（90ms）。见下图
潜在的机制可能是延长的LV激动和延迟的RV激动在很大程度上重叠，故而导致接近正常的QRS形态。因为样本量小，本研究中未发现ECG特征与LV参数相关联。然而，并不是所有V1导联呈QS形态的患者有LV传导紊乱。对于没有传导紊乱的情况，可能起搏在了左侧his纤维水平，但是很难与近端LBB区分，这是QS形态的可能的潜在机制。
临床意义
在LBBAP置入时，选择理想的起搏靶点是确保长期有效起搏的关键点。本研究发现，LBBAP置入时LBB电位和RBBB形态都不是必须条件。在选在靶点时，如置入位点，LVAT的改变及起搏阈值的稳定性都需要仔细的考量。基线特征，包括BBB和异常左室结构，都需要仔细的评估，来预测起搏心电图的形态。此外术后管理也具有挑战性，注意评估电极脱位。因此，要确保监测起搏心电图。例如，起搏QRS宽度和LVAT的延长均可预测传导束失夺获。V1导联R形态改变也是值得注意的一个现象，提示RV激动模式发生了改变，可提示传导束失夺获或新进展的束支疾病。故研究者认为LBBAP起搏时的RV激动形式可理解LBBAP时起搏形态的电生理机制和评估真正生理性激动的有效性。
局限性
本研究样本量小。因为LBBAP的新颖和临床结局的不确定性，到目前为止，这项技术都在谨慎的尝试，和仔细的选择病人。此外，RV的激动形式判断主要基于体表心电图和逆传his电位。而不是直接获得标测RV激动的证据。然而，LABBP时若直接标测RBB激动顺序和高密度标测RV激动形式，比较难以达到，因为操作导管时使得电极脱位的可能性比较大。
这篇文章是我目前读到的解释LBBAP激动顺序最明了详实的一篇文章，对于指导我们左束支起搏手术有很大的帮助。如有不理解的地方可以留言一起探讨。
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