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练习题目
第一题
男，69岁。反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2周，嗜睡1周。无发热、咯血。既往吸烟30年，每日约1包。查体：T36.8℃，BP/95mmHg，昏睡状，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，双肺可闻及哮鸣音和细湿啰音，心率次/分，P2A2，双下肢水肿，病理征（-）。
该患者肺动脉高压形成的最主要机制是
A.缺氧、CO2潴留致血管收缩
B.原位血栓形成
C.肺毛细血管静水压升高
D.肺小动脉结构重塑
E.血红蛋白浓度升高
第二题
男，67岁，反复咳嗽、咳痰30余年，心悸、气促、下肢间歇性水肿2年，病情加重伴畏寒发热6天入院。体检：T38.3℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音，P次/分，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。
1.该病例最可能的诊断为
A.COPD
B.肺癌
C.COPD＋肺心病
D.COPD＋冠心病
E.COPD＋心肌病
2.主要治疗措施为
A.控制感染与改善呼吸功能
B.祛痰与止咳
C.手术治疗
D.低浓度持续吸氧
E.给予利尿剂和强心剂
3.为明确诊断首选的检查是
A.胸部X线检查
B.心电图检查
C.动脉血气分析
D.痰培养及药敏试验
E.血胆固醇和甘油三酯测定
4.符合该患者ECG主要表现不包括
A.胸前导联顺钟向转位
B.电轴右偏
C.V1R/S≥1
D.肢体导联低电压
E.肺型P波
答案
第一题：A。
第二题：CAAD。
题目解析
肺动脉高压可由许多心、肺和肺血管疾病引起，是临床常见的病症之一。
肺动脉高压是指在海平面静息状态下肺动脉平均压（mPAP）25mmHg，此为显性肺动脉高压；若运动时mPAP30mmHg则为隐性肺动脉高压。
肺动脉高压可分为继发性肺动脉高压和特发性肺动脉高压，慢性阻塞性肺疾病（COPD）是导致肺动脉高压和肺源性心脏病最常见的原因。
继发性肺动脉高压的临床表现早期以基础疾病的表现为主，晚期右心衰竭为主要表现；特发性肺动脉高压临床表现可有呼吸困难、胸痛、头晕、咯血等症状及肺动脉高压和右心衰的体征。
右心导管术是唯一能准确测量mPAP的检查手段。
肺动脉高压的治疗以治疗基础疾病为主，特发性肺动脉高压治疗以舒张血管为主，肺动脉高压进展到晚期的治疗方法同肺心病治疗。
肺心病即肺源性心脏病，是指由支气管－肺组织、胸廓或肺血管病变导致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构和(或)功能改变的疾病。
肺心病最常见的原发病因为慢性阻塞性肺疾病（COPD），也可由肺血管疾病及胸廓疾病导致。
肺动脉高压形成的机制包括：
（1）肺血管阻力增加的功能性因素，缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素；
（2）肺血管阻力增加的解剖学因素，包括长期反复发作的肺小动脉炎、肺气肿压迫肺小血管、肺血管重构和血栓形成等；
（3）血容量增多和血液黏稠度增加。
肺心病的临床表现
主要是逐步出现的肺、心功能失代偿的症状体征，如呼吸困难、干湿啰音、P2A2、心脏杂音、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、下肢水肿等。
肺心病的实验室检查
（1）X线检查，肺动脉高压征象包括：
右下肺动脉干扩张，横径≥15mm，与气管横径比值≥1.07；
肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；
中央动脉扩张，外周血管纤细，形成「残根」征；
右心室增大。
（2）心电图检查：
电轴右偏，额面平均电轴≥＋90°；
V1R/S≥1；
重度顺钟向转位；
RV1+SV5≥1.05mV；
V1～3导联QRS呈qR、QS、qr；
肺型P波（P波高尖）。
诊断
根据患者慢性阻塞性肺疾病病史，肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全的症状体征，结合心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象可诊断肺心病。
鉴别诊断
主要与冠心病、风湿性心瓣膜病及心肌病相鉴别。
并发症
常见的并发症包括肺性脑病（慢性肺心病的主要死亡原因）、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常（多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速）、休克、消化道出血和弥散性血管内凝血。
治疗：
（1）急性加重期：
积极控制感染，改善呼吸功能（畅通呼吸道,氧疗），改善呼吸功能后心衰症状无改善者适当使用利尿、强心和扩管药。
（2）缓解期：
去除急性发作诱发因素，增强免疫力，改善心肺功能，长期家庭氧疗等。
例1中患者有COPD病史（反复咳嗽、咳痰、喘息20年），加重出现了心肺衰竭症状（发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，双肺哮鸣音和细湿啰音，P2A2，双下肢水肿），可诊断为慢性肺心病。
肺心病患者肺动脉高压最主要的形成机制即为长期缺氧和二氧化碳潴留导致肺血管收缩、痉挛。
例2患者同样有COPD病史（反复咳嗽、咳痰30余年），心悸、下肢间歇性水肿为右心功能不全的临床表现，题干未见冠心病典型心绞痛症状及患者心脏显著扩张的检查结果，故考虑诊断为COPD＋肺心病。
题中患者病情加重伴有发热（T38.3℃），考虑为明确感染导致的急性加重期，主要的治疗原则为积极控制感染并改善呼吸功能，此时仅仅采用持续低浓度吸氧是无法解决感染问题的，故改善通气功能的同时需要积极抗感染治疗。最优答案是A。
COPD引起的肺心病明确诊断首选检查应为胸部X线检查，可见肺气肿、肺动脉增粗、右心增大等征象。
心电图仅作为肺心病诊断的辅助资料，肢体导联低电压并非肺心病典型的ECG表现。
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