分享者：医院临床药学的组长——张倩主管药师
案例9：女性，60岁，因双膝关节疼痛1周入院。既往高血压病史，BP/mmHg。既往血压控制可，无其它不适主诉。
诊断：风湿性关节炎，高血压。
处方：医嘱予以卡托普利降压，25mgtid，布洛芬缓释胶囊mgbid
审核要点：①布洛芬为非甾体解热镇痛药，抑制前列腺素的合成，达到镇痛作用，同时也影响ACEI类药扩血管活性物质前列腺素的合成与释放，从而削弱卡托普利的降压作用。②其他降压药如β受体阻断药、利尿药与非甾体解热镇痛药也有类似影响，但钙拮抗剂无类似作用。③建议无禁忌症情况下可停用卡托普利，改用CCB类药物降压。
案例10：男性，72岁，高血压，一直服用硝苯地平缓释片20mg，po，bid，血压控制良好，一周前觉胸闷气喘，考虑心功能不全，医嘱予以加服地高辛.第5天出现恶心呕吐，心律失常。
诊断：1、高血压，2、心功能不全，
处方：络活喜10mgQD；地高辛0.25mgp.o.qd
审核要点：①硝苯地平能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血药浓度升高25%~45%，且地高辛治疗窗较窄，血药浓度在1.8μg/L以上可引起心律失常等中毒症状。②CCB联用时应减少地高辛用量。可停用硝苯地平改用ACEI/ARB。
案例11：男性，54岁，既往有高血压伴2型糖尿病病史，查体：血压/mmHg，心率76次/分，心肺听诊阴性。生化：肌酐正常，血脂正常，24h尿蛋白正常，血、尿常规均正常。
诊断：高血压，2型糖尿病
处方：硝苯地平缓释片20mg，po，bid，卡托普利25mg，po，tid，缬沙坦80mg，po，qd。
审核要点：①ONTARGET研究显示，与单独应用ACEI相比，联合应用ACEI与ARB虽可使血压进一步降低，但并不能进一步减少其终点事件的发生，反而明显增加不良反应事件（低血压、高血钾以及肾脏损害）。②基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI/ARB联合治疗，且密切监视其不良事件的发生。③患者无糖尿病肾病，尿蛋白正常，卡托普利，缬纱坦没有必要联用，用其一即可。
案例12：男，75岁，主因“间断心前区疼痛5年，加重伴胸闷2天”入院，外院冠脉CT示LAD中段重度狭窄，既往长期吸烟史，既往青光眼（闭角型）病史，未规律治疗。
诊断：1、冠心病不稳定性心绞痛心功能II级，2、青光眼。
处方：阿司匹林mgQD、瑞舒伐他汀10mgQD、单硝酸异山梨酯片20mgBID等。
审核要点：①硝酸酯类药物能够有效扩张冠状动脉，在改善心肌缺血的同时，也可扩张视网膜血管，使房水生成增多，增加眼内压；同时，眼内血管扩张也容易导致狭窄的前房角关闭，因此，闭角型青光眼禁用。②若需要抗心绞痛治疗，可换用其它抗心绞痛药物如CCB类、β受体阻滞剂或者尼可地尔。
案例13：男，55岁，主因“活动性胸痛1年”住院，心脏超声示梗阻性肥厚型心肌病，PASP60mmHg，冠脉造影示RCA中段局限性狭窄60%。
临床诊断：1、冠心病不稳定性心绞痛心功能II级，2、梗阻性肥厚型心肌病。
医嘱：阿司匹林mgQD、单硝酸异山梨酯片20mgBID。
审核要点：①梗阻性肥厚型心肌病主要表现为左室流出道梗阻，硝酸酯类药物通过减少左室容量使流出道梗阻进一步加重，应尽量避免应用。②若考虑胸痛由冠脉病变引起，可考虑使用非二氢吡啶类CCB药物或者β受体阻断剂。
案例14：男，68岁，主因“PCI术后5个月，再发心前区疼痛3天”就诊，患者既往慢性胃炎病史，长期口服奥美拉唑。
诊断：1、冠心病不稳定性心绞痛心功能II级，2、慢性胃炎。
处方：阿司匹林mgQD、氯吡格雷75mgQD、瑞舒伐他汀10mgQD、单硝酸异山梨酯片20mgBID、奥美拉唑20mgQD等。
审方要点：①氯吡格雷主要通过CYP2C19代谢后发挥作用，而质子泵抑制剂可抑制CYP2C19，同时服用会影响氯吡格雷的抗血小板作用。②可将奥美拉唑替换为对氯吡格雷的抗血小板作用影响相对较小的药物，如泮托拉唑、雷贝拉唑等。
案例15：女，70岁，主因“间断胸骨后疼痛5年，加重伴胸闷3天”住院，患者既往2型糖尿病病史7年，长期口服二甲双胍控制血糖，发现肾功能异常2周，肌酐umol/L，拟于次日行冠脉造影。
诊断：1、冠心病不稳定性心绞痛心功能II级，2、2型糖尿病。
医嘱：阿司匹林mgQD、二甲双胍片0.5gTID等。
审核要点：肾功能正常患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应停用48~72小时，复查肾功能正常后可继续用药；对于肾功能异常的患者而言，使用造影剂术前48小时应暂时停用二甲双胍，之后还需停药48~72小时，复查肾功能结果正常后可继续用药，停药期间可用胰岛素等替代治疗。
案例16：男，67岁，主因“PCI术后2个月，后背部及双下肢疼痛2天”住院，化验：CK中度升高，甲状腺功能未见异常，患者自诉近期无过度运动及体力劳动。
初步诊断：1、冠心病不稳定性心绞痛PCI术后心功能II级。
处方：阿司匹林mgQD、辛伐他汀40mgQD等。
审方要点：他汀类药物可引起肌肉疼痛和无力等症状，通常位于近端，并呈对称性，可影响较大的肌群。该患者近期未进行运动及体力劳动，且甲状腺功能未见异常，CK升高，极有可能为他汀类药物的肌肉症状。大剂量他汀强化降脂治疗过程中若出现相关肌肉症状，可采用减量他汀用药剂量，复查CK等相关指标，或更换其他调脂药物如依折麦布等措施。
案例17：男，58岁，因“急性下壁心肌梗死”入院，并行急诊PCI治疗。患者诉膝关节疼痛，既往膝关节炎病史3年。
医嘱：双氯芬酸（扶他林）75mgp.o.qd
审核要点：非甾体类药物主要通过抑制环氧化酶（COX）起作用，促血小板集聚，还可引起水钠潴留，加重心衰，增加心血管意外风险。对于心梗后接受抗血栓治疗的患者而言，服用NSAIDs可增加患者出血和血栓性事件的风险，因此为相对禁忌。如果必须使用止痛药，可考虑如曲马多或者阿片类镇痛药物。
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