心脏瓣膜狭窄是常见的心脏瓣膜疾病之一，也是心血管病发病和致死的一个重要的原因。近年来瓣膜狭窄的诊断与治疗取得了重大进步。中华医学会超声医学分会超声心动图学组年发布了“经导管主动脉瓣植入术围术期超声心动图检查专家共识”，更好地指导并规范了经导管主动脉瓣植入术后的超声心动图评估。
主动脉瓣狭窄一、概述
主动脉瓣狭窄（AS）是常见的心脏瓣膜病之一，也是临床上最常见的心脏瓣膜病。近两年随着介入治疗的迅速发展，临床对主动脉瓣狭窄程度的精确评估提出了更高的要求。
二、定义及诊断标准
主动脉瓣狭窄可分先天性和后天性两类，先天性原因主要是二叶式主动脉瓣，而后天性主动脉瓣狭窄可由多种病因所致。在国内，风湿性心脏病仍是主动脉瓣狭窄最常见的病因，而发达国家老年退行性主动脉瓣狭窄则为最常见病因。
主动脉瓣狭窄的病因示意图
（图片：《超声心动图规范化诊断精要》中国医药科技出版社）▼
在欧美国家，二叶主动脉瓣占所有需要换瓣手术的主动脉瓣狭窄病人中的一半，三叶瓣瓣叶钙化占其余的大多数，风湿性心脏病占很少一部分。在世界范围内，风湿性心脏病更为普遍。正常主动脉瓣口面积为2.5~3.0cm2，当瓣口面积明显减小时，会影响血流动力学状态。
三、超声常用诊断指标及诊断要点
超声心动图为非侵入性成像方法，是诊断和评价主动脉瓣病变、评估瓣膜狭窄程度的重要手段。主动脉瓣解剖构造的评估是通过胸骨旁左心室长轴、胸骨旁左心室短轴图像的结合来实现的，明确瓣叶的数量并观察其活动度、厚度和钙化情况。此外，结合二维和多普勒超声能定位观察瓣上、瓣叶及瓣下水平血流的受阻情况。通常经胸二维成像足已明确其结构，如果图像质量欠佳，经食管超声心动图可能有所帮助。
主动脉瓣狭窄的超声评价要点
（图片：《超声心动图规范化诊断精要》中国医药科技出版社）▼
（参照年EAE/ASE《关于临床实践中应用超声心动图评估瓣膜狭窄的建议》）
超声评估主动脉瓣狭窄严重程度的指标及重度狭窄的诊断截点（Ⅰ级及Ⅱ级推荐）
（图片：《超声心动图规范化诊断精要》中国医药科技出版社）▼
（参考年EAE/ASE《关于临床实践中应用超声心动图评估瓣膜狭窄的建议》）
图2-1-1-2A主动脉瓣狭窄峰值血流速度及平均压差测量示意图
该患者测量Vmax等于4.6m/s，平均跨瓣压差61mmHg
（图片：《超声心动图规范化诊断精要》中国医药科技出版社）▼
图2-1-1-2B连续方程原理示意图经过左心室流出道血流量约等于经过主动脉瓣血流量。
A1.左心室流出道横截面积；A2.主动脉瓣口面积；V1.左心室流出道峰值血流速度；V2.主动脉瓣口峰值血流速度；由此得主动脉瓣口面积=左心室流出道横截面积×左心室流出道速度时间积分/主动脉瓣口峰值速度时间积分（AVA=CSALVOT×VTILVOT/VTIAV）
（图片：《超声心动图规范化诊断精要》中国医药科技出版社）▼
图2-1-1-3连续方程测量主动脉瓣口面积
通过公式AVA=CSALVOT×VTILVOT/VTIAV获得主动脉瓣口面积（图示用两种方法，VTI法和Vmax法），采用VTI法估测此患者主动脉瓣口面积为1.55cm2，Vmax法估测主动脉瓣口面积为1.26cm2（即公式中采用Vmax计算主动脉瓣口面积）
A.左心室流出道直径测量时相为收缩中期，测量位置为胸骨旁长轴切面主动脉瓣口平面下方3~10mm处，测量距离为室间隔内膜面到二尖瓣前叶间距离
（图片：《超声心动图规范化诊断精要》中国医药科技出版社）▼
B.左心室流出道血流速度应该在心尖五腔心切面测量，置于左心室侧接近血流加速区
（图片：《超声心动图规范化诊断精要》中国医药科技出版社）▼
C.主动脉瓣血流速度在同一切面测量主动脉瓣血流峰值速度
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表2-1-1-3超声评估主动脉瓣狭窄严重程度的方法及各自的优势与局限性
（图片：《超声心动图规范化诊断精要》中国医药科技出版社）▼
（参考年EAE/ASE《关于临床实践中应用超声心动图评估瓣膜狭窄的建议》）
以上方法适用于所有AS患者
四、主动脉瓣狭窄分级评估
目前对主动脉瓣狭窄严重性最好的描述是峰值血流速度、平均跨瓣压差和瓣膜面积的具体数值。ACC/AHA和ESC所提出的指南中，将主动脉瓣狭窄的严重程度分为轻度、中度和重度以指导临床决策，主动脉瓣狭窄程度分级评估见表2-1-1-4。指南中提到主动脉瓣硬化与轻度瓣膜狭窄的区别。对大多数病人，根据指南所推荐的三个等级，结合临床资料以及主动脉瓣反流和左心室功能，已基本可满足临床决策的要求。然而，对于某些特定的患者，如伴有严重的左心室功能障碍，还需要一些额外的方法和测量。在评估瓣膜性心脏病的患者时，所采取的截点诊断应相当谨慎；不能仅仅依靠某一单项的计算数字做为最终诊断标准，应该综合考虑瓣膜有效面积、血流速度、压差、左心室射血分数、流量状态及临床资料，而后进行最终决策。主动脉瓣狭窄严重程度评估存有差异时，解决办法见图2-1-1-4。
表2-1-1-4主动脉瓣瓣膜狭窄程度分级评估
（图片：《超声心动图规范化诊断精要》中国医药科技出版社）▼
（参考年EAE/ASE《关于临床实践中应用超声心动图评估瓣膜狭窄的建议》）
a.ESC指南；b.AHA/ACC指南
图2-1-1-4主动脉瓣狭窄严重程度评估有差异时的解决办法
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（参考年EAE/ASE《关于临床实践中应用超声心动图评估瓣膜狭窄的建议》）
五、规范化超声评估、临床诊疗流程及鉴别诊断要点
规范化超声评估主动脉瓣狭窄及其临床诊疗流程
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（参考年《ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》）
AS的超声心动图鉴别诊断要点
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图2-1-1-6主动脉瓣下隔膜，可见主动瓣下短纤维状回声，可以造成左心室流出道狭窄
LV.左心室；MV.二尖瓣；AV.主动脉瓣；F.隔膜
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图2-1-1-7主动脉瓣狭窄频谱和梗阻性肥厚型心肌病的鉴别诊断
A.主动脉瓣狭窄，一般为对称抛物线性
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B.梗阻性肥厚型心肌病峰值后移，有时像“小龙虾钳”型
（图片：《超声心动图规范化诊断精要》中国医药科技出版社）▼
KeyPointsandSuggestions（要点及建议）
1.超声心动图目前已成为临床无创性评估主动脉瓣狭窄的首选方法，特别是近几年来多平面经食管超声心动图技术的临床应用，对主动脉瓣狭窄的评估更为准确可靠，经食管超声心动图观察瓣膜形态和测量瓣口面积较经胸超声心动图更为准确。
2.主动脉瓣狭窄超声诊断的Ⅰ级推荐指标是主动脉瓣血流峰值速度、平均跨瓣压差、瓣膜面积连续方程法。
3.主动脉瓣狭窄程度可能存在低估的情况：当左心室收缩功能减低（左心室射血分数＜50%），平均跨瓣压差较低（＜40mmHg）；中度或重度二尖瓣反流多普勒超声束与血流角度较大（＞20°）时；心室率较快的房颤。主动脉瓣狭窄程度可能存在高估的情况：心室活动度增强；中度或重度主动脉瓣反流；尤其是主动脉较细的病人；伴左心室流出道梗阻的病人。
4.多巴酚丁胺负荷超声心动图对左心室收缩功能减低的主动脉瓣狭窄程度的评估具有重要价值，先判断患者左心是否有血流储备，进一步判断是真正的重度狭窄，还是由于左心室收缩功能减低导致瓣口开放不完全导致的假性重度狭窄，左心无血流储备时还要结合CT主动脉瓣钙化评分情况。
5.主动脉瓣钙化而无症状的主动脉瓣狭窄病人随诊时，如主动脉瓣口射流速度每年快速增加≥0.3m/s时，发生心血管事件的危险性很高。
6.超声心动图对主动脉瓣狭窄手术时机选择的指导性意义：当主动脉瓣狭窄患者出现心绞痛、晕厥与心衰症状时，需要立即手术，这是目前公认的指征，其他指征包括：①对无明显症状的轻度、中度主动脉瓣狭窄患者，根据Ross等意见，可用超声心动图追踪观察，一旦收缩期左心室-主动脉瓣口峰值压差＞50mmHg或主动脉瓣口面积＜0.75cm2时，应考虑手术治疗，以免发生意外。②重度主动脉瓣狭窄的预后很差，故明确诊断重度主动脉瓣狭窄的患者需要尽快手术。
7.主动脉瓣狭窄手术方式目前主要分为外科主动脉瓣置换手术和经导管主动脉瓣置换术（TAVI）手术，随着老年退行性主动脉瓣狭窄的增多，TAVI手术逐年增加，成为有前景的手术方法之一。
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