方丕华
中国医学科医院
临床心电学杂
作者简介
方丕华，中国医学科医院心律失常诊治中心教授、功能检测中心主任。博士生导师。"年先后在意大利帕维亚大学和美国威克林大学医疗中心从事博士后研究。研究方向为心脏起搏和心律失常的介入治疗。
一般来说．肥厚型心肌病的心电图异常表现包括：ST段和T波异常、左室肥厚、异常Q波、心电轴左偏、传导障碍、异位搏动和异位心律等。有些心电图改变有一定的特异性．对临床诊断有辅助作用。Ryan等报告，仅8％～18％(甚至3％)的HCM患者心电图正常。本文对肥厚型心肌病T波改变的特征加以简述。
一．肥厚型心肌病的T波改变
1.正常T波的形态
T波代表两侧心室复极过程的电位影响。与ST段同样具有重要的诊断意义。T波可有多种形态．取决于T向量环在各导联轴上的投影。一般情况下，直立T波由等电位线开始逐渐升高。达到顶点后随即较快地回降至等电位线，波顶园钝，双肢并不完全对称。正常T波的方向多与QRS主波方向一致．振幅大多数与QRS波群振幅呈平行关系。正常T波在I、1I、aVL、aVF导联直立，振幅1～6mm，多数2mm左右。正常成人V1、V2导联的T波可直立或倒置．成人自V3导联以后的各胸前导联中不应出现T波倒置。
2．肥厚型心肌病的异常T波与ST段偏移的关系
ST段和T波异常是HCM最常见的心电图改变，发生率约60％～84％。多数病例(85．7％)ST段呈水平型下移，少数呈下斜型下移。无一例呈J点下移的上斜型ST段下移；而异常T波中。T波倒置约占3／4，常呈对称性倒置，貌似“冠状T波”，并且大多数(93．5％)有异常T波者同时有sT段下移。因此，心电图有缺血型ST段下移或“冠状T波”。除考虑冠心病外，还应与HCM进行鉴别，尤其在年轻的患者。
3．肥厚型心肌病的异常T波与Q波的关系
异常Q波(Q波时限≥30ms及振幅≥l／4R)是肥厚型心肌病常见的心电图改变之一．患者亦常出现V1导联R波高大和T波倒置(酷似右室肥大)，多数伴有左胸前导联的异常Q波。一般认为，室间隔肥厚是产生高大R波与异常Q波的主要机制。异常Q波多见于I、avL、v4～v6导联，有时也可见于下壁和前壁导联。肥厚型心肌病的异常Q波往往深而不宽。且同一导联的T波常直立，呈现所谓的“Q波与T波分离现象”，其有助于肥厚型心肌病与心肌梗死的鉴别(图1)。另外，肥厚型心肌病的异常Q波可以消失或减小，也可从无到有、由浅变深。且不伴ST—T动态改变。这也与心肌梗死的异常Q波不同，并表明肥厚型心肌病的异常Q波不是由坏死心肌产生的。
4．心尖肥厚型心肌病T波改变的特点
心尖肥厚型心肌病(AHCM)的T波呈对称性深倒置，以V3～V5导联为主，Tv4≥TⅦ≥Tv3，同时伴有R波振幅增高，呈Rv4Rv5≥Rv3的变化规律(图2)。马文英等报告29饲心尖肥厚型心肌病患者均有以V3~V5导联为主的T波倒置，且倒置深度呈现Tv4≥Tv5≥Tv3的规律，并与ST段下移程度呈正相关。多数心尖肥厚型心肌病患者早期无症状．因发现心电图ST_T异常而进一步检查得到确诊．是临床误诊为冠心病的常见原因之一。Koga等对日本心尖肥厚型心肌病患者进行了10年以上的随访发现。随着R波振幅的降低，巨大倒置T波可逐渐消失。
二．肥厚型心肌病ST—T改变的机制
肥厚型心肌病常伴有左室肥厚。其ST-T改变通常属于继发性改变。但部分患者的ST段呈水平型下移，可能由HCM合并心肌缺血致原发性复极异常引起。
三．心电图在肥厚型心肌病诊断中的作用
不同类型的肥厚型心肌病的心电图表现各有特点，可为临床提供重要的诊断线索和依据。Ryan等报告经临床检查和基因筛查确诊为肥厚型心肌病的例患者中，心电图异常者例(97％)，超声心动图异常者例(92％)，在HCM患者家族中，用心电图筛查HCM的敏感性高于超声心动图。Charron等对10个有基因突变的HCM家族中的位成年人(77人确定有基因突变)进行研究。结果表明：心电图主要异常(异常Q波、左室肥厚和明显ST_T改变)和超声心动图主要异常(左室肥厚13mm)诊断肥厚型心肌病的敏感性分别为61％和62％．特异性分别为97％和％。因而得出心电图和超声心动图对成人家族肥厚型心肌病患者具有相似诊断价值的结论。一般来说，非家族性肥厚型心肌病患者的心电图改变的特异性较低。临床需要与各种原因引起的继发性心室肥厚、心肌炎和冠心病等进行鉴别。
四．T波电交替的临床意义
T波电交替(TWA)在肥厚型心肌病患者中的临床意义尚不清楚。Kuroda等对53例肥厚型心肌病患者T波电交替的情况进行了研究．结果发现TWA阳性组的最大室性早搏数、非持续性室速的患者百分比及心肌组织紊乱分值均显著高于TⅣA阴性组，因而认为TWA检测可以作为预测肥厚型心肌病高危患者的无创方法。
转自：谷苟心电平台
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