据世界卫生组织公布，目前全球糖尿病患者人数已超过1.77亿人，预计将在年达到3.7亿人[1]；糖尿病发病率急剧增长，高血糖可引起多系统的并发症，其中约四分之三的人死于糖尿病性心脏病[2]。
由于身体中的血糖较高，心脏被泡在糖水中，糖脂代谢的紊乱，长久以往，会导致心脏大血管、微血管及心脏自主神经病变，引发糖尿病性心脏病的发生，糖尿病心脏病是糖尿病患者最严重的并发症之一，尤其在2型糖尿病患者中。主要包括糖尿病性冠心病、糖尿病性心肌病、糖尿病性心脏自主神经病变三大类。那么，与普通冠心病、心肌病等相比，糖尿病性心脏病有哪些与众不同之处呢？
一
糖尿病性冠心病
严重的冠状动脉粥样硬化
糖尿病时血糖增高、胰岛素抵抗、高胰岛素血症，高胰岛素血症可使肝脏合成甘油三酯增多，过多的血脂可穿过内皮细胞在血管壁沉积，也可引起动脉粥样硬化。糖尿病又往往合并高血压、高粘血症、高脂血症等。血压增高时血管壁承受压力增大，内皮细胞容易受损，加速大动脉的粥样硬化和钙化；血液粘稠度增高，血小板粘附和聚集性增强，红细胞变形能力下降，纤锥蛋白降解减慢，可直接或间接导致血管壁受损，粘稠血流不畅，促使血栓形成；高血脂也可促使脂质沉积在血管壁中，斑块逐渐增大增多，血管壁逐渐增厚变硬，血管腔变小，最后就会引起血管供应的部位缺血缺氧。
无痛性心肌梗死
由于糖尿病时冠状动脉粥样硬化严重，糖尿病并发冠心病者高达72.3%，约一半的2型糖尿病患者在最初就诊时已经伴有冠心病[1]。糖尿病心脏病与非糖尿病冠心病相比，常常起病较早，发病率较高，病情大多比较严重，心肌梗死时梗死面积比较大，穿壁梗死多，预后比较差，病死率高。由于高血糖对心脏自主神经的损伤、自主神经病变，痛觉不敏感，心肌梗死时患者常常无疼痛感，患者心前区无疼痛表现，因此称之为无疼痛性的心肌梗死。因此发病隐匿，容易漏诊或误诊，延误治疗危及生命。因此早发现、早治疗糖尿病冠心病尤其重要。
识别糖尿病冠心病的早期信号
临床表现不典型，有时会有以下表现[2,3]：
（1）静息时，心跳过快，超过90次/分，心律不齐。
（2）体位性低血压：从卧位起立时，常感头晕、虚弱、视力障碍，或易昏倒，甚至发生休克。
（3）心绞痛：以胸、颈、肩或臀部不适为特征，常在劳累或情绪激动时出现一过性胸闷、胸痛。
（4）心电图、超声心动图、心脏放射性核素显像等有相应的心肌缺血或梗死的表现。
（5）冠状动脉造影检查有管腔狭窄≥50%者。
二
糖尿病性心肌病
糖尿病高血糖使红细胞内血红蛋白糖基化增多，红细胞带氧功能降低，同时糖基化终产物沉积于心肌组织使心肌收缩功能和顺应性减低。高血糖时糖、脂和氨基酸代谢异常、氧化应激能力下降、自由基清除障碍、脂质过氧化作用增强，一系列复杂的病理生理过程使心肌组织损伤，临床最初表现为心脏舒张功能异常，后逐渐发展至心脏收缩功能异常，最终导致心律失常、心力衰竭的发生。
识别糖尿病心肌病的早期信号
（1）糖尿病病史及有心脏扩大、心律失常、心力衰竭等表现。
（2）实验室检查提示有心肌病存在。
（3）超声心动图检查早期常表现为左心房增大和左心室舒张功能，中晚期有左心室和室壁增厚等表现。
（4）需除外其他器质性心脏病，如高血压性心脏病、限制性心肌病、肥厚性心肌病、扩张性心肌病等。
（5）临床上糖尿病患者如果出现严重的心律失常，心脏肥大、肺淤血和充血性心力衰竭，尤其是难治性心力衰竭，通过冠状动脉造影排除冠状动脉病变后，都要考虑为糖尿病心肌病。
三
糖尿病心脏自主神经病变
糖尿病高血糖可引起神经细胞外膜微血管病变，神经细胞缺血缺氧；高血糖时多元醇代谢途径活跃，肌醇合成减少，交感、副交感等自主神经损伤；尤其副交感神经节前纤维损伤严重；心脏搏动异常、心律失常严重，甚至经常发生猝死。另外遗传因素以及自身免疫因素在高血糖时也容易诱发神经损伤。
识别糖尿病心脏自主神经病变的早期信号
（1）排除非糖尿病性心脏自主神经病变的其他原因。
（2）R-R间距变异：每分钟6次深呼吸时观察心电图上的R-R间距分别换算出心率，并计算心率差。60岁以下的正常人每分钟心率差≥15次，11~14次为可疑，≤10次为异常。
心动过速：糖尿病患者的静息心率比正常人平均增快约10次，个别可达次／min，夜间心率减慢较少，心率变异性减小，与早期迷走神经受损有关。
心率固定：后期迷走神经和交感神经均受累，心脏处于完全去神经状态，则心率增快不明显，心率趋于固定，约为80-95次／min，对正常情况下能改变心率的刺激不产生反应。
（3）乏式动作：在特定时间内用最大力量吹气，乏式动作指数即乏式动作后的最大R-R间距与最小RR间距之比值，1.21为正常，1.11~1.20为临界值，1.10为异常。通常认为该指数下降提示副交感神经受损。
（4）体位试验：主要的两项指标为卧立位心率差和30/15比值，卧立位心率差15次/min为正常，11~14为临界值，10次/min为明显异常；卧位起立后第30次与第15次RR间距值比值即30/15比值，1.04为正常，1.01~1.03为临界值，1.00为异常。
（5）紧握试验：主要反映心血管交感神经功能。持续握拳，舒张压上升15mmHg为正常，10~15mmHg为临界值，10mmHg为异常。
体位性低血压：患者从卧位起立时，收缩压下降30mmHg（1mmHg=0.kPa）或舒张压下降20mmHg，尤以舒张压下降明显，甚至无法测到。患者常伴头晕、软弱无力、心悸、大汗、视力障碍、昏厥或休克，主要由于血压调节反射弧中传出神经损害所致。
心脏猝死：糖尿病患者偶因各种应激导致严重的心律紊乱（如心室颤动、扑动）或心源性休克，甚至猝死。
糖尿病心脏病的治疗
药物治疗
治疗糖尿病性心脏病，是一件持之以恒要做的事情。
一控制血糖药物
在控制饮食，多活动的基础上，按时吃药打针，将血糖控制在安全范围。每年至少做两次糖化血红蛋白（HbA1c）测试，数值低于6.5%为宜，老年患者血糖控制标准适当放宽7%。
降糖药物:早期的强化降糖治疗可以减少微血管事件。常用降糖药物包括二甲双胍、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂、胰岛素、SGLT2抑制剂、GLP-1（胰高血糖素样肽-1）受体激动剂例如艾塞那肽、利拉鲁肽，除降糖作用外还具有心肌保护作用。
血糖控制达标值
类型尽早尽量控制目标值空腹血糖4.4-7.0mmol/l非空腹血糖10.0mmol/l糖化血红蛋白6.5%老年糖化血红蛋白7%二控制血压药
过高的血压，容易诱发各种心脑肾外周血管疾病，对大多数患者而言，血压应低于/80毫米汞柱。
降压药物:包括a受体阻滞剂如苯磺酸多沙唑嗪、坦索罗辛；钙通道阻滞剂如地平类降压药；血管紧张素转换酶抑制剂如普利类降压药；血管紧张素受体阻滞剂如沙坦类降压药等可以有效降低糖尿病高血压；β受体阻滞剂如比索洛尔，除了降低血压还可减慢心率、降低心肌收缩力，从而减少心肌耗氧量。
糖尿病血压控制目标值
疾病类型血压控制目标值mmhg糖尿病冠心病/80糖尿病肾病/80糖尿病/80糖尿病高血压病/80老年糖尿病/80三控制血脂药
控制血脂到目标值
降血脂药物：他汀类、依折麦布、PCSK-9
四改善微循环药物：胰激肽释放酶、羟苯磺酸钙、贝前列素钠片、三七胶囊、麝香保心丸、心可舒、糖脉康、参芪降糖颗粒等等。
五抗栓药物:阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷、可降低血栓风险。六神经调节药物：针对自主神经病变选用依帕司他、甲钴胺、胞磷胆碱钠、艾地苯醌、尼麦角林、长春胺、维生素B1等神经调节和改善营养代谢药物。
七抗心衰药物：ACEI/ARB、β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲缬沙坦）等。
手术治疗
1介入或搭桥手术
2植入式心脏除颤器：可随时监测患者所发生的严重心律失常的类型并给予不同的终止方式，及时挽救生命。
3心脏再同步化治疗（CRT）：这种植入设备可改善心脏功能，提高运动耐量以及生活质量。
4心脏移植
糖尿病心脏病的发展与转归
因此，泡在糖水中的心脏并不甜蜜，发病较普通人的心脏要早，病情更重，恢复情况更差。因此治疗糖尿病心脏病，尽早从控制危险因素早预防开始。
策划：张启华审核：陈宇亭编排：渠冰校对：王洪英
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