病例TAVI术后罕见发生应激性心肌病

来源：心肌病临床时间：2021-6-27

经导管主动脉瓣植入术（TAVI）现已成为具有严重症状性主动脉瓣狭窄、高手术风险患者的一线治疗选择。但此手术仍存在可危及生命的急性并发症，如继发于围术期冠状动脉闭塞的心肌梗死、血管损伤、传导阻滞、瓣膜错位和/或瓣膜旁漏等。

应激性心肌病（Takotsubo心肌病）作为一种应激诱导的心肌病，其临床表现、心脏标志物升高和室壁运动异常与急性心肌梗死一致，但没有潜在的冠状动脉闭塞和急性心肌炎。这种心肌病可引起短暂的左心室功能障碍。

本文将为您介绍一则TAVI术后发生应激性心肌病的病例，共同探讨其发生机制及诊断依据，一起来看看吧。

病例介绍

患者，女，79岁，几个月以来出现劳累后呼吸困难发作并逐渐加重，既往没有劳力性心绞痛。患者有高血压病史，14年前因严重、症状性风湿性主动脉瓣狭窄接受过主动脉瓣置换术。入院体检未发现充血性心力衰竭迹象，但心脏听诊显示严重的主动脉瓣反流杂音。经胸超声心动图显示左心室射血分数（LVEF）正常，没有任何动力学异常，有严重的假体内漏（反流口面积为34mm2，舒张期峡部返流流速为20cm/s，心脏血流量增加，可见左心室扩张及肥大）。鉴于患者的共病状况[需要再次手术，并且手术风险高（STS评分为10.1%，EuroscoreII评分为8.39%）]，采用瓣中瓣经导管主动脉瓣置换术治疗。手术需在局麻下植入一个23mm的生物瓣膜，无需进行快速心室起搏。围术期经胸超声心动图显示植入情况良好，无渗漏或心包积液。最终血管造影显示无渗漏，也无近端冠状动脉病变。整个过程中患者血流动力学耐受良好，无症状出现。术后几小时再次评估经胸超声心动图，提示瓣膜植入良好，无狭窄（平均压力阶差为14mmHg）或渗漏，但发现左心室功能障碍及扩张（LVEF　40%，舒张末期直径59mm），所有基底段心肌有心尖运动障碍和代偿性运动过度。患者在经胸超声心动图检查时无症状，加用抗醛固酮药物治疗（螺内酯），未给予β受体阻滞剂治疗（患者的静息心率为45~50次/分）。术后静息心电图显示前部有一个新出现的R波，无其他异常。次日心电图显示侧壁导联T波倒置。术后第二天，患者出现短暂的轻度心力衰竭，迅速应用静脉注射环路利尿剂治疗。在剩余的住院时间里，患者一直没有出现症状。术后进行血液检测显示心脏标志物明显升高：

NT-proBNP在术后第二天达到峰值pg/mL（标准值pg/mL，入院时为pg/mL），随后逐渐下降（图1）。

高敏肌钙蛋白在手术当晚达到峰值pg/mL（标准值14pg/mL，入院时为24pg/mL），随后逐渐下降（图2）。

图1

图2

术后第二天患者行冠脉CTA检查显示心外膜冠状动脉没有病变和狭窄。术后第6天进行静息心肌灌注显像，显示心尖心肌坏死、心尖气球样变、心肌基底节段运动过度和左室功能障碍（LVEF30%）。术后第8天行心脏磁共振成像（图3）证实了左心室功能障碍（LVEF40%），但未显示心肌坏死或纤维化，考虑应激性心肌病。

图3

在术后的几天内，患者经胸超声心动图没有改变，表现出上述心尖运动障碍和心肌基底段运动过度（图4）。

图4

术后14天行经胸超声心动图和心脏同位素检查对照发现，LVEF完全恢复（经胸超声心动图评估为50%，同位素计算为60%）。从节律角度来看，患者在TAVR术后2天出现房颤，3天后自行缓解。术后第6天，QRS波增大伴有完全性左束支传导阻滞，考虑与窦性心动过缓的耐受性良好有关。24小时Holter监测显示无明显窦性停搏，无阵发性房室传导阻滞。在患者的整个住院期间，除了在TAVR术后第二天出现短暂、轻度的心力衰竭外，没有出现任何功能性体征。此外，鉴于患者的临床状态，不需要使用正性肌力药或血管升压药治疗。术后5个月最新随访显示，患者未出现症状，经胸超声心动图显示LVEF无进一步恶化（65%），无室壁运动异常。瓣膜植入良好，无任何反流，平均压力阶差稳定（29mmHg）。

讨论

应激性心肌病常用以下标准作为诊断依据：

超出单支冠状动脉灌注范围的左心室壁短暂运动异常。

无阻塞性冠状动脉疾病。

有新出现的心电图异常和心脏标志物升高。

没有传染性心肌炎的证据。

大多数TAVR术后心肌病的诊断与冠状动脉闭塞引起的围手术期心肌梗死有关，而与应激相关的心肌病似乎极其罕见。到目前为止，本文是第一个描述瓣中瓣经导管主动脉瓣置换术后发生应激性心肌病的病例。通常认为应激性心肌病与血浆儿茶酚胺水平高有关，常由应激事件或器质性因素引起。此外，鉴于本病例中未给予患者进行预扩张或快速心室起搏，并且在手术中或术后不必给予血管活性药物或正性肌力药物治疗，因此围手术期应激性心肌病的发生与肾上腺素能峰的关系尚未确定。来源

MatthieuSteinecker,ChristopheBenvenuti,FranckDigneetal.Casereport:takotsubocardiomyopathyaftertranscatheteraorticvalve-in-valvereplacement.EuropeanHeartJournal-CaseReports.20December.