利尿剂是充血性心力衰竭(CHF)(典型的肺水肿或腹水)药物治疗的重要组成部分
在CHF患宠中，90%的患宠至少服用一种利尿剂。其中，髓袢利尿剂呋塞米、布美他尼和托拉塞米是最有效和常用的。当服用单一药物时，87%的选择使用呋塞米
自年呋塞米问世以来，它一直是人类和动物慢性CHF急慢性治疗的利尿剂。然而，现在有有趣的替代方案和辅助疗法，包括：
托拉塞米是一种髓袢利尿剂，可作为呋塞米的辅助或替代药物
螺内酯是一种弱的保钾利尿剂和盐皮质激素受体(MR)阻滞剂，主要用于额外阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)。在CHF时，通常伴随更有效的利尿剂，如呋塞米
活性和管理螺内酯是一种人工合成的17-内酯类药物和竞争性醛固酮受体(盐皮质激素受体)阻滞剂(MRB)。这种对远端肾小管上皮细胞MR的拮抗作用导致尿钠和水排泄增加，钾排泄减少
在犬体内，螺内酯通过胃肠道相对快速地被吸收到血浆中，然后转化为几种活性代谢物。与食物一起服用时，螺内酯在犬体内的生物利用度最高，达到80%至90%
Guyonnet及其同事利用模拟CHF(参见心力衰竭：高醛固酮症的影响)的醛固酮增多症的实验模型，发现服用2mg/kgPOq24h的螺内酯通过增加尿钠排泄和减少尿钾排泄，使尿钠：钾比恢复到接近正常的水平。根据这一结果，结合药代动力学和药效学数据的分析，螺内酯在犬体内的最佳剂量似乎是2mg/kgPOq24h。这个临床前试验确定的剂量已用于后续的临床试验。值得注意的是，在这项研究中，螺内酯与食物一起服用
心力衰竭：高醛固酮症的影响在CHF的动物中，长期暴露于高浓度的醛固酮：
导致钠潴留过多，细胞外容积扩大
有利于钾和镁的消耗
抑制心肌去甲肾上腺素再摄取
降低心率变异性(心脏健康的标志)
产生心律失常
降低压力感受器的敏感度
导致内皮功能障碍和血管炎症
高浓度的醛固酮也与肾、血管和心脏重构和心力衰竭独立相关
早期的一项研究发现，螺内酯1、2、4和8mg/kgPOq24h连续给药8天对正常犬的尿钠和尿水排泄无影响。而尿钾排泄量在1mg/kg和2mg/kg时显著降低。
与Guyonnet和他的同事的研究结果相比，这些结果可能是由于禁食犬缺乏高醛固症以及服用螺内酯所致。虽然螺内酯的一种活性代谢物(坎利酮)在采血时间上的差异不允许在研究之间进行直接比较，但在与食物一起服用螺内酯的犬体内，血坎利酮浓度明显更高
使用的原因螺内酯最初用于连续阻断肾元，并对抗因使用髓袢利尿剂和噻嗪类利尿剂而引起的低钾血症。在过去的30年里，对醛固酮分泌过多和延长在慢性心血管和肾脏疾病进展和延续中的后果的认识有了显著的提高
具体地说，醛固酮与心血管和肾组织的病理重塑(炎症、肥大、纤维化)有关。因此，添加螺内酯作为心力衰竭辅助治疗的主要理由现在是MR(特别是醛固酮)阻断
RAAS阻断在人类螺内酯和另一种合成的MRB，依普利酮，最近已经在患有轻度到严重心力衰竭和低射血分数的人类身上进行了评估。
这些研究的阳性结果表明，在标准CHF治疗（即一种血管紧张素转换酶抑制剂(Acei)和一种髓袢利尿剂，加或不加β-受体阻滞剂和加或不加地高辛）的基础上加用螺内酯或依普利酮，与单独使用标准治疗相比，可显著降低发病率和死亡率
在犬在只患有自然发生的粘液瘤性二尖瓣病变(MMVD)和心力衰竭的犬身上进行了类似的研究。这项研究显示加入螺内酯与标准治疗(ACEI和速尿，加或不加地高辛)相比，心脏病发病率和死亡率降低69%(图)
卡普兰-迈耶(Kaplan-Meier)图，一段时间内留在研究中的犬的百分比。在只犬中，只在标准治疗的基础上加用螺内酯治疗，只只接受标准治疗。使用螺内酯治疗粘液瘤性二尖瓣病变的犬在研究中停留的时间要长得多。AdaptedfromBernayF,BlandJM,H?ggstr?mJ,etal.Efficacyofspironolactoneonsurvivalindogswithnaturallyoccurringmitralregurgitationcausedbymyxomatousmitralvalvedisease.JVetInternMed;24:-.
一项对参与上述研究的犬的单独安全性分析表明，与接受安慰剂和标准治疗(髓袢利尿剂、ACEI和匹莫苯丹)的犬相比，那些在接受标准治疗的基础上接受螺内酯治疗的犬
没有更高的不良事件风险，例如死于肾脏疾病以及血清钠、钾、尿素氮和肌酐的变化
与心脏病、肾脏病或两者相关的死亡率较低
最重要的是，没有更高的高钾血症发生率
在一项对患有隐匿性扩张型心肌病(DCM)的杜宾犬的研究中，那些同时接受螺内酯和ACEI治疗的杜宾犬血清钾浓度(与每只犬的基准值相比)显著升高。虽然我们认为这些变化在临床上并不显著，但在50%的犬中，血清钾浓度超过了参考区间。因此，对于接受螺内酯和ACEI治疗的杜宾犬，建议定期监测血清电解质和肾脏值(通常每3个月监测一次)
总体而言，在所有接受血管扩张剂和利尿剂(包括螺内酯和ACEI)的动物中，均需定期监测血清电解质和肾脏值。最后，螺内酯联合ACEI治疗自然发生的无症状的mmvd，以及那些先前没有氮质血症的隐匿性扩张型心肌病的犬，似乎是安全的
适应症患有MMVD的犬美国兽医内科学会年的共识声明定义了心脏病和衰竭的阶段(表)，并为患有MMVD的犬提供了治疗指南
指南推荐螺内酯作为ACVIMD2期(门诊治疗的难治性CHF)MMVD犬的辅助治疗
大多数研究小组成员使用螺内酯治疗ACVIM期C2期(门诊治疗CHF)MMVD，尽管没有达成共识(%同意)
少数专家小组成员主张在患有ACVIMB2期MMVD的犬身上使用螺内酯
螺内酯在欧盟内部被批准作为犬心力衰竭的辅助疗法，目前临床试验正在评估螺内酯联合血管紧张素转换酶抑制剂治疗B2期和C期MMVD的疗效
患有DCM和先天性心脏病的犬目前还没有关于螺内酯用于其他疾病的共识声明，例如扩张型心肌梗死、心丝虫病和先天性心脏病。逻辑支持螺内酯的效用和它的历史，以及研究数据，支持它的安全性
伴有HFpEF的心力衰竭螺内酯在治疗心室舒张功能不全和收缩功能保留(射血分数保留的心力衰竭[HFpEF])所致的心力衰竭中的作用是一个正在进行的研究领域
在高血压的人类和实验动物模型中，高醛固酮增多和心肌纤维化的发展之间的关系已经得到很好的证实。对HFpEF患宠进行的小规模研究表明，使用螺内酯进行MR阻断可以改善舒张功能
然而，在最近完成的一项对患有HFpEF的人类进行的大型研究中，在现有CHF治疗的基础上加用螺内酯并没有带来显著的生存益处，也没有减少CHF的住院时间，尽管患宠的反应存在很大的地理差异。螺内酯组因CHF住院的发生率较低
患有HCM的猫尤其是高醛固酮血症和RAAS的激活与肥厚型心肌病(HCM)的病理性心室重构和舒张期心肌功能障碍有关
患有无症状HCM的缅因猫的醛固酮水平升高，使用螺内酯(2mg/kgPOq24h，共4个月)治疗猫无症状HCM进行了评估。不幸的是，这项研究没有显示出左心室重量的减少或舒张功能的超声心动图参数的改善，13只接受螺内酯治疗的猫中有4只发生了溃疡性面部皮炎
一项双盲、安慰剂对照临床试验评估了螺内酯(1.7-3.3mg/kgPOq24h)对因心肌病导致CHF的猫(大多数猫患有HCM)的使用。所有的猫也接受了速尿和贝那普利。这项研究的结果表明，与安慰剂组相比，螺内酯组猫的存活率提高了15个月。此外，在中期分析(n=16只猫纳入)，接受螺内酯的猫没有出现溃疡性面部皮炎
醛固酮突破对心力衰竭和低射血分数患宠的MRBS研究的阳性结果支持醛固酮突破(ABT)的存在：用ACEI进行RAAS阻滞(带或不带血管紧张素受体阻滞剂(ARB)是不完全的，尽管进行了RAAS抑制治疗，但醛固酮水平仍上升
UAldo:C比率我们使用与24小时尿醛固酮排泄相关的尿醛固酮/肌酐(UAldo：C)比值来评估临床患宠的RAAS活性和实验中的RAAS活性，并提出了1ug/g的临界值。这个值是来自北卡罗医院和科罗拉多州立大学兽医学院的一群年轻(1-2岁)正常犬的UAldo：C比值的平均+2标准差
定义关于慢性心血管或肾脏疾病患宠ABT的定义(以及发病率)、机制和临床意义尚无共识，尽管它的存在和重要性已被一致接受。然而，我们对基于UAldo：C比率的ABT有两种定义：
UAldo：C比率相对于基线值增加，尽管使用ACEI或ARB或其他药物进行治疗
UAldo：C比率超过绝对截止值
发病率我们诊所的初步数据显示，ABT发生在因自然发生的心脏病导致心力衰竭的犬身上，发病率约为40%。这个百分比与我们的RAAS激活模型中发现的相似，也与接受ACEI的人类ABT的发病率相似。ABT似乎也发生在病程的早期
因此，监测UAldo:C比值可以帮助优化单个患宠的药物治疗，并确定是否应该添加螺内酯作为一种辅助治疗来改善RAAS阻断
总结根据临床和研究数据，我们在几乎所有使用ACEI的情况下都使用螺内酯，包括患有以下疾病的犬：
ACVIMB2期MMVD:心脏增大，但在心力衰竭(肺水肿)发作前
ACVIMC2期和D2期MMVD:CHF的家庭治疗
全身性高血压
隐匿性和症状性DCM
蛋白尿性肾病
虽然初步数据是有希望的，但我们认为还没有足够的证据证明在猫身上常规使用螺内酯
螺内酯：要点犬应用螺内酯的最佳剂量为2mg/kgPOq24h
螺内酯联合ACEI疗法似乎是安全的，用于治疗自然发生的无症状MMVD或隐匿性DCM，且没有氮质血症的犬
当螺内酯与食物一起给药时在犬体内的生物利用度最高
在所有接受血管扩张剂和利尿剂(包括螺内酯和ACEI)的动物中，定期监测血清电解质和肾脏值是必要的
监测UAldo：C比值可能有助于优化单个患宠的药物治疗，并确定是否应该添加螺内酯作为辅助治疗以改善RAAS的阻断
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