植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）可以显著改善恶性室性心律失常患者的生存，但室速（VT）／室颤（VF）的复发仍然可能导致死亡。尤其是以反复频发的恶性心律失常事件为特点的电风暴（ES），会导致ICD反复放电，无论从短期影响或长期预后来看，都对患者有严重不良影响。导管射频消融在治疗反复发作的VT中具有一定地位，然而由于ICD电风暴的患者多具有高危、不能耐受手术等特点，射频消融治疗目前仍然仅作为一种急救措施，并未被广泛采用。对ES患者是采取药物保守治疗还是射频消融治疗？如何选择恰当的时机进行消融治疗？临床近期及远期效果如何？诸多疑问存在于许多医师心中。以下笔者将结合回顾文献及临床实践中消融治疗ICD电风暴的经验，谈一谈对这一问题的看法。
一、ES导管消融治疗近几年有关ES导管消融治疗的临床研究较少，其中比较重要的一个临床试验是Carbucicchio教授等于年发表于Circulation杂志上的一项前瞻性单中心研究。该研究对ICD电风暴导管消融治疗的近期及长期疗效都进行了评估。该研究共入选95例患者，其中冠心病72例，扩张型心肌病10例，致心律失常型右室心肌病（ARVC）13例。近期效果由一套完整的程序性电刺激及住院期间的情况来判定，长期效果则根据ES复发率、心脏性死亡率及VT复发率来判定。术中48例多型性VT及22例不能耐受VT的患者，需要电解剖重建及非接触标测；10例患者需要经皮心肺支持；10例患者需经心外膜途径消融。术后未能诱发出任何VT的定义为完全成功；未能诱发临床VT，但可诱发出≥1种非临床VT的定义为部分成功；仍可诱发出≥1种临床VT的定义为失败。进行1～3次消融术后的结果显示，68例患者（72％）完全成功，17例患者（18％）部分成功，10例患者（11％）失败。多因素分析显示，扩张型心肌病是急性期手术失败的唯一独立预测因子。但在最短7天的住院观察期间，所有患者均未再发ES。在随访期间（1～43个月，中位数22个月），87例患者（92％）未再发ES，63例患者（66％）无VT复发。10例失败的患者中，有8例再发ES；其中4例尽管有ICD的恰当放电，仍发生猝死。共有11例患者（12％）因心脏原因死亡。在完全消融掉临床VT的患者中，无ES再发，并且心脏死亡率也明显低于仍能诱发出≥1种临床VT的患者。该研究表明，对于ES的患者，导管消融治疗短期是有效的。通过阻止ES的复发，导管消融在长期效果中也有着保护性作用。再联合长期的药物治疗，对于心脏死亡率也具有益影响。
二、ES药物治疗vs.射频消融如果不射频消融，而采用药物保守治疗，对于ICD电风暴的患者会有不同的效果吗？Izquierdo等年发表在EuroPACE上的研究，试图回答这一问题。该研究共入选了52例ES患者。保守治疗组29例，所有患者收住监护中心，关闭ICD的治疗功能，给予苯二氮卓类药物镇静，静脉或口服β受体阻滞剂，给予抗心律失常药物治疗。急性期选择静脉普鲁卡因或胺碘酮，慢性期口服胺碘酮或索他洛尔或其他经验性联合药物治疗。导管消融组23例，进行VT的射频消融，同时进行优化的药物治疗。所有患者如存在明显心肌缺血，则均需要进行血运重建，而是否进行消融治疗由医师决定。平均随访28个月（6～75月），死亡共22例（42％），其中心源性死亡10例（45.5％），非心源性死亡9例（41％）,3例不明原因死亡。非心源性死亡包括恶性肿瘤4例，败血症2例，硬膜下出血、肝硬化和COPD各1例。随访期间，26例患者（50％）因至少有一次ES住院。左室射血分数是ES复发的预测因子（ES复发组vs.未复发组LVEF：25％vs.35％，P＝0.）。与保守治疗组相比，导管消融治疗能显著降低LVEF＞25％的ES患者的ES复发率（24个月时，ES复发率消融组vs.保守组：21％vs.62％，P＝0.02）。该研究结果表明，对于大多数患者，尤其是LVEF＞25％的患者，应当积极采取导管消融，可明显减少ES复发。
三、ES导管消融治疗的适应证对于ES导管消融的适应证，年EHRA/HRS/APHRS的室性心律失常专家共识中建议，对于VT/VF风暴，药物治疗无效，且一般情况不稳定的患者，可考虑行自主神经功能状态调节、机械通气、导管消融和／或麻醉镇静（Ⅱb类，证据水平C）。在经验丰富的医疗中心，对VT/VF风暴的患者，可考虑导管消融治疗VTs或VF的触发因素（Ⅱa类，证据水平C）。
四、ES导管消融治疗的时机而至于ES导管消融的时机，年EHRA/HRS/APHRS的室性心律失常指南中提出如果ES导管消融可行，任何时候都可以。对于进行了代谢、呼吸、循环失衡纠正以及抗心律失常药物治疗仍存在ICD反复放电的患者，入院早期（48小时内）进行导管消融治疗是必要的。院内7天监测证实：导管消融能够维持稳定的窦性心律。若消融后程序刺激完全不能诱发VT，则能够减少远期随访时VT的复发；不能诱发临床VT，能够显著降低心源性死亡率。无论是高危还是低危患者，导管消融对VT复发和生存率方面都能带来益处。
五、ES导管消融治疗病例分享以下结合笔者所在的电生理中心的几个典型病例，来谈一下我们对于ES消融时机及策略选择方面的经验。
病例一
患者，男性，35岁，特发性VF，植入ICD两年后发作ES，且药物保守治疗无效。心电监护显示频发室早，而且室早可触发短阵VF。该患者行导管消融治疗消除临床室早之后，未再发作VF。因此，对于VF发作间期伴有频发单形性室早，且VF是由这些室早所触发的患者，如果保守治疗无效，应该积极通过导管消融治疗消除临床室早。
病例二
患者，男性，58岁，为肥厚型心肌病患者。2年前因突发意识丧失，心电图示波VT而植入ICD，术后长期口服倍他乐克，未再发作晕厥。年11月23～27日期间，每日都发作VT/VF，次数5～10次不等，经抗心律失常药物、麻醉镇静、调整ICD参数等治疗均无效，于年11月29日病情稳定后转入我院。心内膜标测未见明显低电压区。经心包穿刺行心外膜标测，显示广泛低电压区，并且可见长程低幅碎裂电位。在这些部位消融后，未再诱发临床VT。术后2个月动态心电图随访，患者亦未再发VT/VF。所以，对于充分优化的药物治疗基础上，仍有反复发作ES的患者，可以在其病情“相对”稳定期进行基质消融。
病例三
患者，女性，62岁，扩张型心肌病。年6月，首次发作单型性持续性室速，冠状动脉造影正常，遂植入ICD。年1月，因室速ICD放电，口服胺碘酮治疗。年2月，慢频率室速（bpm次左右）反复发作，诱发心衰，ATP治疗无效，频繁需要电击复律，一日数次，保守治疗无效。对于此类有器质性心脏病VT，频率慢但发作VT诱发心力衰竭，药物治疗基础上仍反复发作的患者，我们选择ES的急性期导管消融治疗。术中静脉点滴异丙肾上腺素，并给予心室刺激，可诱发非临床的快速VT，患者血流动力学不能耐受，不能进行激动标测。故进行心室内膜、外膜基质标测，于心外膜可标测到延迟电位，对心外膜延迟电位区域进行射频消融。术后随访至今，VT仅发作过一次，给予静脉胺碘酮后迅速终止。因此，对于单形性室速发作频繁，诱发心功能不全，可以选择于ES急性期进行消融。如无法进行激动顺序标测，可选择基质消融。
六、总结
综上所述，ICD电风暴的药物治疗为急性期首选一线治疗，在此基础上，导管消融可在电风暴的任何时间进行。但根据病情不同，导管消融治疗时机可以有所不同：若存在与室速相关的频发室早，可以选择电风暴急性期消融；若室性心律失常发作时血流动力学障碍且无频发的临床室早，不宜急性期进行消融，可于电风暴保守治疗稳定后再进行基质标测消融；若电风暴为频发的血流动力学可以耐受的单形性室速，可选择相对稳定期行导管消融。ICD电风暴导管消融治疗的远期疗效较好，特别是对于LVEF值尚未显著降低者。
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