目前，导管射频消融术在心律失常治疗方面发挥重要作用，对于不同类型心律失常起到很好的控制效果。对于房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT），经导管射频消融治疗可以达到95％的根治效果。而在房性心律失常方面（包括房性早搏、房速、房扑、房颤等），导管射频消融治疗的成功率约为70％，其中房颤导管射频消融治疗在近二十年来取得巨大成功。ACCF/AHA心房颤动管理指南指出，对于没有血管栓塞、心腔内无附壁血栓及凝固状成分的房颤患者可以接受导管射频消融治疗，并开始考虑将导管射频消融作为房颤的一线治疗方案。在室性心律失常方面，导管射频消融治疗可获得50％的成功率，其中，对于室性早搏治疗效果较佳，其成功率约80％左右。然而，部分恶性心律失常危害巨大、发病突然，导致患者未得到及时有效的救治而死亡，因此如何提高心律失常救治水平仍是临床医师亟待解决的问题。
一、导管射频消融治疗心律失常在中国的现状导管射频消融治疗自年引入我国后快速发展并很快与世界接轨。据统计，年我国实施的导管射频消融术总例数为83,例，较年增长13.5％，其中室性早搏为14,例，室速仅为例，其余大部分是房性心律失常和其他类型心律失常。由此可以看出，我们应重视并加强对导管射频消融治疗室性心律失常的探索和研究。年至年期间，全国范围内导管射频消融的总手术量每年增加13％～20％，其中导管射频消融治疗房颤的手术量每年增加22％～46％。从地区分布上看，年导管射频消融手术量居前十位的是北京、浙江、上海、广东、江苏、湖北、河南、四川、山东、湖南；年每百万人口的消融量排名靠前的地区是北京、上海、浙江、天津、湖北。可见医疗条件较好、经济较发达地区导管射频消融的开展比较广泛。
导管射频消融治疗安全性良好，年导管射频消融发生非致死性并发症例，发生率为0.3％；致死性并发症5例，发生率为0.％，这说明中国专家的导管射频消融治疗技术娴熟，手术指征把握恰当。医院的年手术量分布上看，射频消融的开展比较集中，年手术量超过例的（21.5％）家医疗机构承担81％（66,例）的手术量；其中开展房颤消融手术超过例的33家医疗机构承担68％（10,例）的手术量，这表明导管射频消融医院进行，基层医疗机构需要进一步加强推广和普及。目前，我国导管射频消融阵发性房颤的即刻成功率是92.1％，随访12月后，窦性心律的维持率在70.3％，整体效果达到国际水平。随着理论和操作水平的提高，导管射频消融治疗房颤的主要并发症发生率逐年降低，从年的5.2％下降到年的0.74％。
中国经导管射频消融治疗心房颤动多中心临床研究（AFCT研究）表明，导管射频消融治疗房颤的复合术式疗效优于单一术式。尤其是对于非阵发性房颤患者，在采取环肺静脉电隔离的基础上联合其他术式，如线性消融和／或碎裂电位消融等，能够提高非阵发性房颤中长期的成功率。此外，严格手术终点能提升手术远期成功率，这意味着要利用药物／电刺激来评估是否诱发房颤。中国导管射频消融治疗现状及趋势可概括如下：三维标测＋常规标测在临床中广泛应用，冷冻球囊、压力监测导管、冷盐水灌注导管、常规导管在广泛应用；Rotors消融目前处于动物实验阶段；房颤消融从追求数量开始转变为追求质量。
二、左心耳干预和房颤转子在处理房颤中的应用早在2年和年，欧美指南已简略介绍了左心耳干预预防房颤导致的血栓栓塞，但未予以推荐。年ACC/AHA/HRS指南详细介绍了左心耳封堵预防房颤患者血栓栓塞的临床证据，尽管未予以明确推荐，但首次提出建议心脏外科手术的同时可以考虑行左心耳切除预防血栓栓塞（Ⅱb类推荐，C级证据）。目前左心耳干预预防房颤患者血栓栓塞受到学界重视，并在中国形成了推广之势，许多大型心脏病诊治中心相继开展该术式。国外多中心研究提示：经皮左心耳封堵术预防卒中成功率高，其预防卒中效果不劣于华法林，足见其出色的临床效果。目前左心耳封堵器WATCHMAN?在欧洲已经批准用于临床，年在中国市场的使用量达到例。我国自主研制的左心耳封堵系统正在进行临床研究，由国家食品药品监督管理局（CFDA）支持，我们中心牵头的LAmbre?左心耳封堵系统正在进行前瞻性多中心研究，已经完成例患者的临床研究，部分患者随访已经超过6个月，初步结果显示，国产LAmbre?封堵系统使用安全有效，对不同形状的左心耳均有良好的应用效果。LAmbre?左心耳封堵系统由一套镍钛合金管为骨架心耳面固定伞和心房面封堵盘构成，且有不同规格型号，有望作为我国具有完全自主知识产权的装置进入国际市场。
房颤转子（Rotor）被证实是维持房颤的主要机制之一，Rotor是围绕解剖或功能阻滞区稳定旋转和扩散的持续激动，是产生螺旋波的驱动灶。Rotor具有相对稳定性，但同时又具有游走性，转子之间可相互碰撞产生新的转子。现代先进仪器的应用为Rotor的存在及研究提供了客观依据，如波阵面的破裂和颤动样传导、多个转子的碰撞和转子游走。Rotor的研究表明它有自身的起点和终点，沿着一定的旋转轨迹进行旋转。目前激动标测显示Rotor有起点、有终点、有波长，它是一种看似紊乱实则有序的心电活动，全球许多著名的研究中心对Rotor非常感兴趣并进行一系列的研究。年CONFIRM试验首次证实房颤的发生与Rotor或局灶激动有关。后续的临床研究比较了利用Rotor标测作指导和未用Rotor标测作指导进行导管射频消融，结果表明肺静脉电隔离联合Rotor标测指导的消融显著提高房颤消融的成功率。CONFIRM试验随访3年的结果表明，消融Rotor显著提高AF导管射频消融远期成功率。年Circulation杂志发表了一项研究结果，在随访12个月的患者中，85％的房颤患者应用Rotor消融获得远期成功，结果类似逐步升级的房颤消融效果（87％获得远期成功）。
三、导管射频消融相关产品不同类型的房颤形成机制有所不同，阵发性房颤主要是由肺静脉触发引起，其余部分由非肺静脉触发引起；持续性房颤除肺静脉触发以外还有非肺静脉、左心耳和基质触发引起；长期持续性房颤的诱因中肺静脉触发占较少一部分，因此针对这类房颤，主要研究目标是解决房颤形成机制问题。针对目前房颤的治疗现状，要进行三大战役：一是阻击战，部分阵发性房颤可演变为持续性房颤，消融阵发性房颤，减少持续性房颤的发生率；二是攻坚战，研究提高消融远期成功率，保证导管射频消融治疗房颤的质量；三是攻心战，要加强导管射频消融的科学知识普及，提高医护人员和患者对导管射频消融治疗房颤的科学认知，强化导管射频消融治疗房颤可以作为一线治疗的概念。
关于导管射频消融有一些产品表现出良好的临床效果，AgilisNxT?可以从完整贴靠的Agilis感受来自心房安全消融，为导管提供足够的支撑力及贴靠，方便进行调整及锁定，使用这种产品进行导管射频消融成功率高，节约手术时间。冷盐水导管射频消融在消融的过程中由于冷盐水的不断灌注可以预防和减少电极上的凝固物形成，有效传导能量。CoolFlex?冷盐水消融导管非贴靠和贴靠时有不同灌注的形成，最大限度发挥盐水灌注管的优势，有效提高消融的安全性和有效性。压力监测导管可以实时检测导管与组织之间的压力，明显提高了手术的安全性和有效性，这些新技术在全国推广能够进一步提高导管射频消融的治疗水平。
四、室性心律失常的消融研究进展SMASH-VT研究是一项前瞻性、随机、对照、多中心临床研究，共纳入名患者，研究的主要终点是室性心律失常导管射频消融治疗能否减少植入式心脏复律除颤器（ICD）的使用，结果表明导管射频消融室速能够显著减少ICD的治疗，有效延长ICD的使用寿命，但导管射频消融治疗不能降低室速患者总死亡率。另一项前瞻性、开放式、随机、对照试验VTACH研究将名患者随机分配到导管射频消融＋ICD组（54例）和单纯ICD组（56例），入选的标准包括：年龄在18至80岁之间；既往有心梗病史；稳定型室速；LVEF≤50％。研究的主要终点事件是室速或室颤第一次发生的时间。研究结果发现，预防性消融治疗降低室速／室颤的发生率，延长室速／室颤复发时间（18.6月vs.5.9月），这个结果表明ICD植入前预防性使用导管射频消融术可以保护ICD的使用，延长使用寿命，但只有LVEF＞30％的患者可以从室速消融中获益。
缺血性心肌病室性心律失常消融治疗是目前的研究热点。在研究缺血性心肌病内外膜标测过程中发现，心外膜也存在显著的异常心律失常基质。对于缺血性心肌病内外膜广泛消融有两种方法，一种是限制性基质消融，即“狙击枪式消融”，在传统标测指导下针对常规标测到的峡部或出口限制性消融；另一种是内外膜同质化消融，即“机关枪式消融”，在内外膜瘢痕区异常电位广泛消融。研究结果显示，内外膜同质化消融较限制性基质消融显著提高成功率。对于非缺血性心律失常的消融研究结果表明，19位患者中有14例心内膜存在中等程度的（＜25％）异常低电压，多位于心室基底部，且心外膜电压异常范围明显大于心内膜（图1）。在扩张型心肌病患者（DCM）中，心肌折返性室速患者的63％心内膜瘢痕区位于瓣口周围。心外膜病变范围比心内膜更大，因此联合心外膜消融可以显著减少室速发作，联合心外膜标测和消融能够显著提高导管射频消融治疗室颤的成功率。致心律失常型右室发育不良（ARVD）心内膜电解剖标测显示在56例患者中有52例室速位于瓣环2～3cm附近，常累及间隔部，且低电压区有明显解剖学基础，即心肌纤维化（图2）。基底部透壁消融难度大，右室基底部厚度较对照组患者大（21mmvs.6mm），心内膜消融往往难以穿透过厚的心肌壁，因此ARVD患者室速单纯的心内膜消融成功率较低，心内外膜联合消融效果更好。一项心外膜消融室速的多中心安全性研究表明，13％室速患者需要进行心外膜消融，并注意避免可能发生的心外膜途径消融相关并发症。因此中国的专家应高度 中国导管射频消融术发展至今已经取得一定的成绩，但我们必须清醒地认识到还有很多工作亟需开展，包括加强高质量多中心临床研究；积极探索新术式、追求远期成功率；加强基础研究，力争有原创性发现并用于指导临床；加强相关器械耗材研发，积极支持民族企业、研发团体自主研发；加强合作，走产、学、研一体化道路，形成开发利用大平台。通过这些努力，弥补我国导管射频消融领域的短板，不断提高基础研究水平和临床实践的效果，使我国在导管射频消融治疗心律失常领域达到国际先进水平。
本文内容为《门诊》杂志原创内容
出自《门诊》杂志年03月刊P
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