单位：医院心内科
自年末武汉爆发的新型冠状病毒肺炎（novelcoronaviruspneumonia，NCP，简称新冠肺炎）以来，目前已蔓延至全国各个省份以及世界各地。截至2月21日24时，全国现有累计确诊病例例，重症患者例，累计死亡病例达到例[1]。对于新冠肺炎，特别是在重症患者的治疗过程中，越来越多的报告显示有相当一部分新型冠状病毒（国内命名为-nCOV，WHO命名为SARS-COV-2）感染的患者，存在心血管系统的症状表现：如心慌、胸痛、心功能不全等，同时武汉最早发病的41例患者的实验室检查提示，有12%的患者存在肌钙蛋白升高，诊断心肌损伤[2]。甚至部分重症-nCOV感染患者，经历“细胞因子风暴”，导致重症暴发型心肌炎，造成患者在短时间内死亡[3]。病毒感染是心肌炎（Myocarditis）最常见的原因，诱发心肌的炎性损伤，导致心脏功能受损，包括收缩、舒张功能减低和心律失常[4]，最常见的病毒包括肠道病毒(尤其是柯萨奇B病毒)、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒和流感病毒等[5]。暴发性心肌炎（FulminantMyocarditis，FM）的主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，患者很快出现血液动力学异常，如泵衰竭和循环衰竭，以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭等多脏器功能衰竭，早期病死率极高。以往也有冠状病毒诱发暴发型重症心肌炎的报道[6]。因此，结合目前的临床证据，我们推测-nCOV感染者可能具有更高的心肌损害风险，这可能会加剧新冠肺炎重症患者的救治难度。故我们将关于病毒感染诱发急性重症心肌炎文献资料进行复习，并做一综述。希望对新冠肺炎危重患者的救治提供参考。
目前研究已经确定引起新冠肺炎的病原体为新型冠状病毒-nCOV。根据我国发行的新型冠状病毒感染的肺炎第六版诊疗方案[7]：-nCOV与蝙蝠SARS样冠状病毒同源性达85%以上，传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源；经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，不排除气溶胶和消化道传播的可能性；人群普遍易感，老年人及有基础疾病者感染后病情较重，儿童及婴幼儿也有发病。心肌炎是仅次于急性冠脉综合征（ACS）、遗传性心脏电生理疾病及心肌病（包括部分肥厚性心肌病）的第三位心脏性猝死原因：占心脏性猝死的10%左右。
既往暴发型重症心肌炎的流行病学数据显示：FM可发生于任何年龄段，但以平时身体健康、无基础器质性疾病的儿童和青壮年多见，男女发病无差异。同时，可发生于任何季节，冬春季较多发。但需要注意的是此次新冠肺炎患者中，部分中老年患者合并基础疾病，糖尿病（约占20%）、高血压（约占15%）及心血管疾病（约占15%）[2]，病毒直接侵害及炎症风暴造成的心肌损伤可能进一步诱发和加重心力衰竭，造成循环崩溃，造成患者的猝死。
发病机制暴发性心肌炎（FM）是外部因素的刺激与机体免疫系统相互作用的结果。根据组织学表现，FM主要可分为三个亚型：淋巴细胞性、嗜酸性细胞性和巨细胞性[8]，值得注意的是FM的病理学改变与临床表现严的重程度并不一致，少数临床呈暴发性进程的心肌炎患者心肌病理学改变并不严重[4]。病毒引起FM的机制主要包括病毒的直接作用和免疫介导的心肌损伤。
1.病毒的直接作用：病毒侵入宿主后可引起病毒血症，其可以随血液循环播散到其他有靶细胞的器官。病毒可通过相应受体感染宿主细胞，例如柯萨奇病毒通过柯萨奇-腺病毒受体感染心肌细胞，病毒在心肌细胞内复制，而后病毒蛋白酶和细胞因子的激活可直接导致心肌细胞损伤和凋亡，致使心脏收缩功能下降，迅速进展为严重的心力衰竭，并引起心脏电生理传导异常，从而形成恶性心律失常[9]。与SARS-CoV一致，-nCOV的靶细胞受体是血管紧张素转化酶2（angiotensin-convertingenzyme2，ACE2）[10]。肺泡上皮细胞和小肠上皮细胞的表面存在大量ACE2蛋白[11]，此外，ACE2广泛表达于心肌细胞、成纤维细胞和冠状动脉内皮细胞[12]。这与目前新冠肺炎患者存在的呼吸道、消化道以及心肌损伤的症状表现相吻合。但目前尚无-nCOV攻击心脏组织细胞的直接证据。既往对SARS患者的尸检结果表明，35%（7/20）的患者的心脏标本中检测到了SARS-CoVRNA的存在。另外，受到SARS-CoV感染的心脏标本表现出显著的心肌间质纤维化和炎症，并且ACE2表达显著降低[13]，提示心脏可能是-nCOV攻击的潜在靶器官之一。
2.免疫介导的心肌损伤：宿主免疫系统的激活有助于限制病毒的增殖进而控制感染，而持续过度的免疫反应能够瀑布式释放出大量细胞因子和炎症介质，造成心肌和其他器官组织的严重损害。人类致病性冠状病毒所引起的重症肺炎与病毒的快速复制、大量炎性细胞浸润和促炎性细胞因子、趋化因子水平升高密切相关[14]。新冠肺炎患者血浆IL-1β、IFNγ、IP10,和MCP-1水平显著升高。此外，ICU的重症患者血浆GCS-F、IP10、MCP-1、MIP1A和TNF-α水平显著高于非ICU患者，细胞因子风暴与疾病的严重程度密切相关[2]，其可引起包括心脏在内的多器官损伤。
临床表现
心肌炎的临床表现差异很大，从轻度的胸痛、心悸、短暂心电图改变到威胁生命的心源性休克、恶性心律失常等。暴发性心肌炎通常起病急骤，进展迅速，很快出现严重心力衰竭、循环衰竭（低血压或心源性休克）以及各种恶性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭等，通常需要使用血管活性药物、正性肌力药物来维持基本循环，或者需要机械循环和呼吸辅助治疗。
(一)症状
1．病毒感染前驱症状：目前汇集的资料来看，新冠肺炎的首发症状包括发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等，表现个体差异较大，甚至存在无症状感染者。从最初41名新冠肺炎患者的病程来看，从发病到入院治疗的平均时间为7天，出现呼吸困难平均时间为8天，进入ICU时间为发病后10.5天，与大部分病毒性心肌炎患者的病程相似。
2．心肌受损表现：重症心肌炎患者多数与发病数天至3周内出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状。华中科技大学同医院统计资料表明，约90％的暴发性心肌炎患者因呼吸困难就诊或转诊，10％的患者因晕厥或心肺复苏后就诊或转诊。欧洲一项回顾性研究表明，心肌炎患者的最常见症状为呼吸困难（72%），其次为胸痛（32%）和心律失常（18%）[15]。新冠肺炎最常累及呼吸系统，冠状病毒所致肺损害可能掩盖心功能损害造成的呼吸困难，需要我们提高警惕。
3．血液动力学障碍：为暴发性心肌炎的重要特点，部分患者迅速发生急性左心衰竭或心源性休克，出现肺循环瘀血或休克表现，如严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等；可出现皮肤湿冷、苍白、发绀、可呈现皮肤花斑样改变、甚至意识障碍等，造成患者病情急剧进展导致死亡。值得注意的是，由于暴发性心肌炎发病急骤，心肌代偿机制来不及建立，很多患者心脏并未扩大，仅表现为弥漫性心肌收缩减弱、左心室射血分数下降以及心肌炎性浸润导致的室壁肥厚。
4．其他组织器官受累表现：暴发性心肌炎可引起多器官功能损害或衰竭，包括肝、肾功能损伤、凝血功能异常。这种多器官功能的异常可能继发于心脏损害，同时目前研究表明：冠状病毒侵蚀及免疫损伤可能导致肺部、肾脏的直接损害，加剧患者全身情况恶化[16]。
（二）体征
1.生命体征：血压、呼吸、心率等指标异常提示血液动力学不稳定，是暴发性心肌炎最为显著的表现，也是病情严重程度的指征。
（1）体温：大部分患者可有体温升高，78%新冠肺炎患者体温在38℃以上，极少数重症患者可发生体温不升（低于36℃），表明病情危重。
（2）血压：暴发性心肌炎患者因心功能衰竭及全身中毒性休克导致低血压，严重时血压测不出。
（3）心律失常：窦性心动过速是急性心肌炎诊断的重要线索，此外还可以出现各种类型心律失常，心房颤动、室性心动过速以及传导阻滞。目前的病例报道显示存在部分青中年患者猝死的病例，死亡原因或为心跳骤停或者恶性心律失常诱发。
2.心脏相关体征：心界通常不大。因心肌受累，心肌收缩力减弱导致心尖搏动减弱或消失，听诊心音明显低钝，可闻及第3心音及第3心音奔马律。
3.其他表现：休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑样表现等。灌注减低和脑损伤时可出现烦躁、意识障碍甚至昏迷。肝脏损害时可出现黄疸。凝血功能异常和微循环障碍可见皮肤瘀斑瘀点等。
(三)辅助检查
1．实验室检查：
（1）心肌损伤标志物升高，如肌钙蛋白、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶以及肌红蛋白），提示病变为渐进性改变，无明显酶峰。持续性增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良。其中肌钙蛋白的特异性和敏感性最高，但需要注意的是肌钙蛋白的升高可能有滞后性，肌钙蛋白结果阴性不能完全排除心肌炎[17]。高度怀疑病毒性心肌损害的患者需要密切监测心肌损伤标志物的变化。目前心肌炎心内膜活检数据提示，肌钙蛋白T与心肌巨细胞浸润显著相关，但与预后关系无显著相关性[18]。新冠肺炎患者中ICU重症患者的高敏肌钙蛋白T升高的比例显著高于轻症患者，提示可能高敏肌钙蛋白T的升高可能预示新冠肺炎患者病情较重。
（2）B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)水平通常显著升高，提示心功能受损严重，是诊断心功能不全及其严重性、判断病情发展及转归的重要指标，且往往与患者的预后相关[19]。
（3）炎症指标：大多数患者出现红细胞沉降率增快、C反应蛋白升高；同时新冠肺炎重症患者IL-2、IL-7、IL-10、GSC-F、IP10、MCP-1、MIP1A、以及TNF-α等细胞因子或炎症因子的水平显著增高[2]，另外一项研究表明重症组IL-6升高比例显著高于轻症组患者[20]，从另一个方面印证了葛均波院士针对新冠肺炎心肌损伤的“炎症瀑布”理论。
2.心电图：广泛导联QRS波低电压提示心肌受损广泛且严重；可见ST-T改变，代表心肌复极异常，部分患者心电图甚至可表现类似急性心肌梗死图形，但有时ST段抬高范围与冠状动脉脉分布并不一致[21]。可见频发房性早搏或室性早搏，部分患者可见不同类型的传导阻滞。危重患者可见短阵室速甚至心室颤动，造成患者猝死，需加强心电监护。
3.胸部X线和CT：大部分患者心影不大或稍增大。左心功能不全患者有肺瘀血或肺水肿征象。新冠肺炎患者的病毒性肺炎表现往往显著，存在严重弥漫性病变或整个肺部炎症浸润，加上严重心力衰竭肺瘀血实变，可出现“白肺”。
4.超声心动图：
（1）室壁运动障碍：开始表现为局限性心室壁节段性运动异常，系心肌炎症受累不均匀所致。很快可表现为比较广泛的室壁运动障碍，出现弥漫性室壁运动减低。
（2）室间隔或心室壁可稍增厚，系心肌炎性水肿所致；具有可逆性，，
（3）多数患者心腔大小正常；小心腔居多，因为起病太急很少有心室扩张或来不及扩张。
同时可能合并心室舒张功能不全、右心衰竭、心包积液以及心腔内血栓。超声心动图方便快捷，可以床旁操作，是重症患者心功能评估的重要手段[22]。
5.心脏磁共振成像(CMR)：重症心肌炎的特异性核磁现象包括心肌的充血水肿、钆延迟强化以及心肌的纤维化。急性期，CMR同时也是鉴别心肌缺血和心肌炎的重要无创手段，为临床指导治疗方向。但急性期后（如起病后14天，急性期的炎症反应高峰已经消退），CMR敏感性和特异性很差，丧失对心肌炎的诊断价值。但暴发性心肌炎患者由于病情紧急危重，行CMR检查困难，需充分评估患者的检查风险。
6.有创血液动力学监测：暴发性心肌炎患者血液动力学经初步治疗未能改善者，可以通过右心导管进行血流动力学监测，有助于判断病情及治疗反应。
7.经皮心内膜心肌活检：心肌活检目前仍是心肌炎确诊的客观标准。但急性期患者病情危重，并且可能合用抗凝或抗血小板药物，心肌活组织检查风险高，且存在假阴性可能。因此有临床专家建议，心内膜活检仅适用于超声心动图或心肌核磁检查阴性的疑似爆发型重症心肌炎的患者[23]。
8.病原学检测：目前新型冠状病毒感染的病原学诊断采用呼吸道或血液标本行实时荧光RT-PCR检测，-nCOV病毒核酸阳性可确诊；或呼吸道或血液标本病毒基因测序，与已知新型冠状病毒高度同源者可确诊[7]。但需要注意呼吸道或肠道病毒感染同样存在致心肌炎可能，如常见的柯萨奇B组RNA病毒，其IgM抗体检测可能有助于早期的鉴别诊断。
9.冠状动脉造影：部分老年心肌炎患者以胸痛就诊，合并基础疾病，且心电图有相邻导联ST段抬高、心肌损伤标志物升高，与心肌梗死难以鉴别。这种情况下可以进行冠状动脉造影检查，有助于进一步明确诊断，指导治疗。但冠状动脉造影存在死亡风险，特别是血流动力学不稳定的危重症患者。同时行冠状动脉造影时要特别注意减少对比剂用量，以减少其负性肌力作用，减轻肾脏负担。（未完待续，下期重点：新冠病毒所致的爆发型重症心肌炎的诊断、鉴别诊断及治疗方法）
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