GW-ICC
中国北京晕厥是临床上常见的一种综合征。引起晕厥的病因很多，其中不明原因的晕厥占比最高，这给临床医师的诊断和治疗带来了极大的困扰，也严重影响着晕厥患者的预后。年10月12日，在第二十八届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）上，来自重庆医院心血管内科的殷跃辉教授为与会者带来了ACC/AHA/HRS晕厥患者评估和管理指南的精彩解读。
晕厥的定义
最新指南将晕厥定义为：一种症状，表现为突然的、短暂的、完全的意识丧失，与不能维持姿势性张力相关，可快速、自行恢复。晕厥假定的机制是脑灌注不足，不应该有其他非晕厥原因意识丧失的临床特征，例如痫性发作、既往头部创伤或表现意识丧失。此外，本次指南还对意识丧失、短暂的意识丧失、晕厥前、不明原因的晕厥以及非心源性晕厥等相关术语进行了修订。
据报道，晕厥发生率可达41％，复发率达13.5％。在晕厥患者中，反射性晕厥最为常见，占21％；其次为心源性晕厥，占9％；不明原因晕厥占37％。不明原因的晕厥常常给临床医师的诊断带来困扰。
晕厥的初步评估
当患者短暂意识丧失，若怀疑是晕厥，应进行病史采集、体格检查、心电图检查以确定病因；若不是晕厥，则按临床提示进行评估。心源性晕厥相关的临床表现如下：年龄在60岁以上的老年人；存在已知的缺血性心脏病、结构性心脏病、既往心律失常或心室功能下降；晕厥发作次数少（1次或2次）；短暂的前驱症状或无前驱症状突发意识丧失；运动中发生晕厥；仰卧位发生晕厥；心脏检查结果异常或存在已知的先天性心脏病；有遗传性疾病或早发心源性猝死家族史。非心源性晕厥的相关临床表现为：患者较年轻；无心脏病史；晕厥仅发生在站立位；存在前驱症状（恶心、呕吐、发热感）；存在特定诱因（脱水、疼痛、痛苦刺激、医疗操作）；频繁发作，有长期晕厥发作的病史且临床特征相似。
晕厥的进一步评估和诊断
对于初始评估不明确的晕厥，应进一步评估和诊断。指南指出，根据病史、体格检查及心电图进行针对性的血液检查是合理的，对怀疑心源性晕厥患者应进行BNP及高敏肌钙蛋白检查。如果怀疑是结构性心脏病，经胸超声心动图可能有助于某些晕厥患者的诊断，CT和MRI对某些患者也可能有用。除非在病史、体检或心电图等初始评估的基础上,怀疑晕厥由心脏疾病引起，否则常规的心脏影像学检查无助于晕厥患者的评估。
对于劳力性晕厥或先兆晕厥，指南首次对运动试验的价值做了较全面的阐述，认为运动负荷试验在某些患者中有助于明确晕厥的病因。为了诱发症状或评价劳力时血流动力学反应（如低血压）而进行平板运动试验，必须非常小心，应在有高级生命支持的条件下进行。对于怀疑心律失常性晕厥的患者行心脏电生理检查，指南给出Ⅱa级推荐；对于心电图正常、心脏结构和功能正常的晕厥患者，不推荐采用心脏电生理检查来评估晕厥，除非考虑晕厥由心律失常所致。
心血管病的治疗管理
晕厥患者可出现心律失常（快速和缓慢型心律失常），而现有的基础检查尚不能准确地阐述某些心律失常的发生根源。因此，正确地判断晕厥与心律失常的因果关系，是临床医生亟需解决的难题。此外，潜在阵发性快速房性心律失常和室性心动过速的监测，同样十分困难，需要进一步评估。对于缓慢型心律失常、室上性心动过速、室性心律失常，均推荐按照目前现有指南去处理。
缺血性心肌病或非缺血性心肌病引起的晕厥评估，包括诊断和预后两个方面。对于晕厥的治疗，主要是对特定病因的治疗。心脏电生理检查过程中，出现不明原因、但有临床意义的室性心律失常时，推荐植入式心脏复律除颤器（ICD），非缺血性扩张型心肌病合并明显左室功能障碍的晕厥患者，推荐植入ICD。对于HCM患者，只要出现了一次与心律失常相关的晕厥，就推荐植入ICD。对于致心律失常性右室心肌病（ARVC）患者，已记录到持续性室性心律失常的晕厥患者，推荐植入ICD。
对于心电图有Brugada波，晕厥的原因可疑为心律失常的患者，应植入ICD。指南推荐有短QT心电图改变、晕厥的原因可疑为心律失常的患者，可以考虑植入ICD。指南将短QT综合征的界值定为QTc≤ms。对于长QT综合征患者，指南推荐采用β受体阻滞剂治疗。β受体阻滞剂可以显著降低晕厥再发风险，以及致死性事件／几乎致死性事件风险。对于儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）患者，指南首次推荐β受体阻滞剂治疗后仍然发生晕厥或室性心律失常者，可考虑使用维拉帕米，同时合并或不合并使用β受体阻滞剂。
总结
ACC/AHA/HRS晕厥患者评估和管理指南为临床医师的诊断和治疗指明了方向。然而，晕厥是否为非致死性或致死性结局的独立预测因素还有待研究证实。殷医师指出，为更准确评估和诊断晕厥患者，需要研究制定风险评分，在特定的临床背景中预先定义终点事件，在短期和长期随访中前瞻性验证风险评分。在没有明确晕厥病因的患者中，需要研究来明确这类患者的短期和长期预后，以指导整体治疗。
END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野｜《门诊》杂志官方
转载请注明：http://www.galanzweibolu.com/zyzlxjb/6167.html
