病例提供：医院汪大彬
病例整理：汪大彬、冯晓雪
1病历资料
患者女性，54y，主因胸背部、腰骶部肿胀、疼痛半年余，加重1月入院；诊断：骶髂关节结核、胸椎结核；拟行骶髂关节结核、胸椎结核病灶清除、内固定术。
患者既往患扩张型心肌病4年余，间断出现胸闷、气短、夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿；长期服用厄贝沙坦、螺内酯等药物治疗。
入院查体：体温37.2℃，血氧饱和度89%；神清、精神差，半卧位，口唇略发绀，颈静脉怒张，心浊音界向左扩大，可闻及舒张期隆隆样杂音及第三心音，双下肢水肿明显。
ECG提示：室性早搏；心超提示：左心增大、左室壁运动异常，二尖瓣近中量返流，肺动脉高压41mmHg，EF=43%；胸部CT：双侧胸腔少量积液;实验室检查：脑利钠肽前体明显增高。
多学科会诊后，给出相关治疗方案：
2麻醉诊疗过程
术前评估：经半个月药物治疗后，患者自诉胸闷、气短好转，双下肢水肿减轻，血氧分压由56mmHg上升至64mmHg，行术前评估相关麻醉手术风险如下：
a)心脏风险指数改良Goldman评分21分，3级，围术期死亡率仍可达2%；
b)运动代谢当量有2-3MET，6分钟步行试验米，屏气试验12-15s；依据美国心脏病协会关于心脏病人行非心脏手术评估与管理指南—心脏风险等级与MET负相关，若MET4则患者耐受力差，手术危险性大；
c)结合患者术前心超及查体结果，亦有心脏结构改变并伴有心衰症状，AHA心衰分期为C期，NAHA心功能分级3级；
d)患者行髋部及脊柱手术，手术复杂、时间长、出血较多；依据外科手术风险评估标准属中等风险手术，术后30天心脏不良事件风险1-5%;
患者心功能虽经术前调整有所好转，但因其伴严重心脏疾患，心脏结构改变，心血管相关风险仍为高危，麻醉ASA分级Ⅲ-Ⅳ级；因此选择全身麻醉；同时对术前用药进行相应风险评估：β受体阻滞剂、ACEI制剂或ARB制剂，围术期的应用能降低心脏不良事件发生率，改善心脏重构，但手术当日要停用，预防术中出现严重低血压[1]；
麻醉管理原则：在保证适宜麻醉深度，满足手术需求的情况下实施精准麻醉管理，以改善心泵功能，维持血流动力学稳定、保证有效的组织灌注及内环境的稳定，降低围术期死亡风险，提供良好术后转归[2]。
麻醉实施经过：患者入室后，即给予吸氧、保暖措施，常规监测生命体征，建立有创动、静脉监测，以右美托咪定0.5ug/kg·h适度镇静，降低机体应激，5ug/kg·min多巴胺泵注增强心肌收缩力；依据血压、心率、麻醉深度，选择对心血管影响小的药物缓慢诱导，维持术中血流动力学平稳，内环境稳定；
术中重要监测一---血流动力学监测：术中我们通过EV结合TEE监测以上指标，在SVV13%，CO、CI下降时，提示容量不足，根据补液试验、结合TEE对心肌收缩力的监测，补充液体，调整多巴胺泵注剂量，维持有效循环血容量、合适的血管张力及心肌收缩力，改善心泵功能[3]。
患者术中EV监测各相关指标如下图所示：
术中重要监测二---麻醉意识深度监测（AI）：麻醉中的三低（低MAC、低BIS、低血压）可明显增加患者围术期死亡率[4]，同时，麻醉过深造成循环抑制,引起顽固性低血压，麻醉过浅导致机体应激,增加心脏后负荷，还可能造成术中知晓、术后谵妄等一系列问题。故而在术中持续监测镇静深度，维持麻醉意识深度监测值（AI值）处于40-60，预防术中知晓，降低围手术期风险。
术中重要监测三---体温监测：心脏病患者是围术期低体温的高危人群，低体温可导致心血管不良事件增多、麻醉苏醒时间延长、术后切口感染等较为严重的不良结局。术中通过监测鼻温，暖风机加温、液体加温等措施，维持术中体温在36℃-37℃；
术中重要监测四---血气分析监测:术中失血、酸碱平衡紊乱、低钾可严重影响组织氧供需平衡，增加围术期风险；通过血气分析，术中及时发现并处理贫血、代谢性酸中毒，维持水、电解质平衡，结合血流动力学监测，实现了充分的组织灌注和氧供。患者术中血气分析各相关指标如下图所示：
手术历时4.5h、生命体征平稳，麻醉深度适宜；出血ml；输注液体ml，悬浮红细胞2u；
通过术中的精心管理，患者平稳度过了手术过程，麻醉管理是否到此结束？答案是否定的，手术结束后伴随患者体内麻醉药物逐渐代谢，出现镇静不足，疼痛、气管导管刺激，机体高应激等，均可导致严重围术期心血管不良事件；所以说术后的精准管理也是围术期安全的重要保障；
故而在手术结束前给予舒芬太尼替代瑞芬太尼，抑制术后爆发痛，给予切口局部浸润麻醉+PCIA管理术后疼痛；停用七氟烷，以小剂量静脉麻醉药替代，适度镇静，预防吸入麻醉药物残留引起的术后谵妄等并发症；注意患者保暖，预防术后低体温；
可也正是因为对于术后体温管理中的细节
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