年4月21日，医学援黔专家、贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授到医院心血管神经内科开展教学查房。我有幸参加，收益良多。
一、诊断要规范，治疗要到位余振球教授于21：30医院心血管内科进行教学查房。74岁老年女性患者，因“发现血压升高4年，头昏3天”入院，管床医生汇报病史如下：
（一）病历介绍1、病史现病史：患者4+年前就诊于当地卫生院体检时发现血压升高，测血压/90mmHg，之前无发热、咽痛，当时也无阵发性心悸、面色潮红、夜尿增多等症状。未予重视，来予口服药物治疗，未监测血压。
3天前患者出现头昏不适，再次就诊当地卫生院/mmHg,予氨氯地平5mg口服一天一次降压治疗，口服药物后患者仍未监测血压，血压波动不详。今为进一步治疗就诊我院，门诊以“高血压”收住我科，病来精神、睡眠饮食欠佳，大小便如常。
既往史:患“慢性胃炎”6年，予以口服“奥美拉唑”后症状可缓解，未予系统治疗。患者3年前出现胸痛不适，放射至左上肢疼痛，后上述症状反复发作，活动后感心悸，气促不适。
个人史、家族史：否认吸烟、饮酒史，平素口味重。有高血压家族史。
2、体格检查脉搏96次/分，左上肢血压/94mmHg,右上肢血压/mmHg，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许散在湿性啰音，未闻及哮呜音。心前区与心尖部未见抬举样搏动，无心包摩擦感，心浊音界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软、腹壁静脉无曲张，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。生理征存在，病理征未引出。
3、辅助检查血常规示：WBC7.3×/L，HGBg/L，PLT×/L。
血生化：ALT11U/L，AST19U/L,肌酐40mmol/L，血糖5.5mmol/l，血钾3.66mmol/L，同型半胱氨酸15.2Ummol/L。总胆固醇6.82mmol/L，甘油三酯9.79mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.03mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.95mmol/L。
肌钙蛋白I0.01ng/mml。
RAAS：肾素测定7.77uIU/ml，醛固酮测定pg/ml，血管紧张素IIpg/mml。
心电图：1、窦性心律HR78次/分；2、ST-T改变。
胸部CT:左下肺少许感染，双侧胸腔积液，请结合临床，建议治疗后复查；主动脉硬化。
头颅CT:颅内CT平扫未见明显异常征象，必要时进一步检查。
心脏超声：LVD34mm，LAD32mm，RVD19mm，RAD41*23mm，AOD26mm，IVSD9mm，LVPWD9mm，EF57%。主动脉及二尖瓣钙化；主动脉瓣、二尖瓣反流（少量）；左室舒张功能降低。
颈部血管超声：双侧颈动脉内-中膜增厚，左侧锥动脉管径变细，考虑狭窄。
4、初步诊断1)原发性高血压3级很高危组
2)冠状动脉粥样硬化性心脏病?
3)慢性胃炎急性发作
4)社区获得性肺炎
5、目前治疗降压：氨氯地平+依那普利口服
改善循环：血栓通静滴
抑酸护胃：奥美拉唑静滴
抗感染：头孢噻肟静滴
6、查房目的1）患者血压控制不佳；
2）冠心病诊断是否成立
（二）教授查房余振球教授听完汇报后问道：“该病例汇报有哪些不足？”。大家语塞答不上来，他开门见山指出不足之处主要有:
一是主诉与诊断不符。发现血压高4+年，第一诊断原发性高血压没问题；第二诊断冠心病在主诉部分未体现；病例书写规范要求主诉与诊断要相符。
二是“冠心病”诊断不完整。作为心血管内科专科，诊断冠心病一定要进一步分型，不同类型冠心病诊治方案及预后不同，故分型非常重要。
三是靶器官损害和心血管疾病没描述。高血压患者不管是否发生靶器官损害和心血管疾病与否，都要在现病史中描述。如果有，则须详细描述诱因、症状、伴随症状、持续时间，缓解方式、治疗经过等；若没有，也需简单描述出来（如病程中无劳力性胸闷、胸痛、也就阵发性呼吸困难等症状）。
四是治疗不到位。
紧接着，余教授帮助大家一起复习冠心病分型:按照世界卫生组织分类，冠心病分为心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、隐匿型、猝死型。心绞痛型又分为劳力性心绞痛、非劳力性心绞痛。近年来，冠心病又作两种分型：一是急性冠脉综合征，二是非急性冠脉综合征。
余教授问：该患者冠心病属于哪一型？
现场学员答：应该是缺血性心肌病型…
应该是隐匿型…
都不对。余教授说，首先，大家得弄清楚概念，隐匿型冠心病又称无症状性心肌缺血，是指有心肌缺血的客观证据（冠脉病变、心肌血流灌注、左心室功能、心电活动异常），但缺乏胸痛和心肌缺血相关的主要症状。缺血性心肌病是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列表现的综合征。
该患者有劳力性胸痛症状，显然不是隐匿型。患者心脏超声提示心脏不大，EF值不低，心功能尚可，缺血性心肌病诊断不支持。结合症状、心电图表现（I、aVL、II、III、aVF、V3-V6ST段压低约0.05mV，T波低平或倒置）应是心绞痛型。
余教授问：治疗措施是什么？
管床医生答：改善循环、抗感染、氨氯地平+依那普利降压…
余教授追问：冠心病治疗用了什么？
管床医生答：冠心病未确诊，未用药。
余教授语重心长的说道：冠心病心绞痛是心脏病中唯一一个靠症状就能诊断的疾病，那么如何正确诊断冠心病心绞痛而不误诊，其症状问诊就及其重要了。
为了形象生动、直观给大家示范问诊技巧，余教授现场问诊患者：你胸痛不痛？
患者答：痛，一动就痛。
余振球问：痛多久了？
患者答：2+年了。
余振球问：哪里痛？
患者答：这里…这里(患者以整个右手掌在前胸部晃一圈)。
余教授接着说：哪里痛，用一个指头指，不要用整只手。
为避免疼痛部位及疼痛范围指示不准确，余教授要求患者一个指头指示疼痛部位。
......
经过详细问诊得知，患者劳力性胸痛2+年，伴气促，主要为胸骨中上段后拳头大小范围，多于快走10-20分钟时发作，休息10分钟内可缓解。
冠心病劳力性心绞痛诊断成立。
余教授强调：同一老年人，同部位、同诱因、同一症状发作，需考虑冠心病心绞痛。即使冠脉造影冠脉正常，也不能否定冠心病。该患者冠心病劳力性心绞痛诊断成立了，治疗相应就要跟上。
冠心病基本治疗措施为改善生活方式、抗动脉粥样硬化、控制危险因素、血运重建等。具体到不同患者，治疗应该个体化。结合该患者，74岁，平素活动量较小，目前以抗动脉粥样硬化（抗血小板聚集、调脂稳斑）、扩冠改善冠脉供血控制症状、控制血压等治疗为主。若经严格规范药物治疗，仍有症状，必要时再考虑冠脉介入。
余教授再次以通俗易懂的语言向患者核实高血压病史：你上学时量过血压没有？
患者答：没量过。
余振球问：怀孩子时量过血压没有？
患者答：没有。
余振球问：50岁量过血压没有？
患者答：没有。
......
余教授指出：我们问高血压病史，一定要从初中、高中、当兵、结婚生子、提干等标志性事件以及30岁、40岁、50岁等问起，一般都能问清楚血压情况，确定病史。经过详细询问得知，患者发现血压升高4年，无明显夜尿增多、头昏、头痛、肢体活动障碍等肾、脑靶器官损害症状。
余教授仔细查阅病例发现：患者入院前口服氨氯地平降压，血压波动大，控制欠佳，入院后加依那普利口服1次，血压下降不明显。肾动脉超声未完善。接着指出，我们疾病诊疗要规范，高血压加用ACEI/ARB前一定要先完善肾动脉超声、查血常规、肾功能等，防止双侧肾动脉狭窄使用后加重肾损损伤。另一方面，患者血压控制欠佳，为什么？
通过学习，我们知道，高血压患者血压控制不住常见的6大原因如下：
关于患者血压控制不住，经过核实，患者口服氨氯地平2天，氨氯地平为超长效降压药，起效时间至少3天，目前氨氯地平降压药尚未起效，起效药物仅为依那普利（测量血压/90mmmHg，下降不明显），患者血压控制欠佳归于第六类，结合患者冠心病，可加用B受体阻滞剂治疗。
知其然，更要知其所以然，为什么选择B受体阻滞剂？余教授又耐心地从冠心病心绞痛的发病机理（心肌血氧供需失衡）到影响心肌耗氧量的主要因素讲起。决定心脏耗氧量大小的因素有5个：心率、左心室舒张末期压力、心脏前负荷及后负荷、心肌收缩力等方面跟大家解释得清清楚楚。余教授强调，只要合理规范用药，大多数高血压患者的血压肯定能控制在理想或者正常范围。
二、明确诊断，精准治疗医院晨会交班，交班过程中了解到一位77女性患者，因“劳力性心悸、气促30+年，加重10+天”入院，管床医生汇报诊断“风湿性心脏瓣膜病”。余教授让管床医生详细介绍病例。
（一）病历资料1、病史现病史：患者因30年前无明显诱因出现心悸、气促，活动后加重，休息可缓解。医院，诊断“风湿性心瓣膜病”。经住院治疗好转后出院，未服药。10+天前受凉后上述症状加重，活动后明显，伴咳嗽、咯痰、恶心、呕吐、纳差，呕吐物为胃内容物，无胸闷、胸痛、大汗，无头昏、头条、偏瘫、昏迷、黑曚，无咯血、呕血等。
个人史：平素口味重。
2、体检检查体温36.5℃呼吸20次/分脉搏次/分，血压/90mmHg,发育正常，营养中等，神志清楚，二尖瓣病容，推入病房，查体合作。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，来闻及哮鸣音。心音有力、心音界不大，心率次/分，律齐。腹部平软。上腹部压痛，剑突下明显，无反跳病及肌紧张，肝牌未打及，双下肢无水肿。
3、辅助检查血常规示：WBC12.3×/L，中性比93.9%，HGBg/L，PLT×/L。
血生化：ALT10U/L，AST15U/L,肌酐59mmol/L，血糖6.01mmol/l，血钾3.67mmol/L，同型半胱氨酸9.6Ummol/L。总胆固醇3.79mmol/L，甘油三酯1.03mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.27mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.98mmol/L。
甲状腺功能未见明显异常。
肌钙蛋白I0.01ng/mml。
心电图：窦性心动过速HR次/分，ST-T改变。
4、入院诊断
1）风湿性心脏病心功能3级
2）社区获得性肺炎
5、治疗经过入院后予给予抗感染、利尿、改善循环、抑酸护胃、吸氧、监测生命征等。经上述处理，患者心悸症状较入院前有减轻。
（二）教授查房1、早交班上点评余教授听完该患者交班后立即提问：该患者诊断风心病，病变瓣膜是二尖瓣？还是三尖瓣？是狭窄？还是关闭不全？。
管床医生答：患者只说30+年前于外院诊断“风湿性心脏病”，具体资料不能提供。
余教授接着问，有没有听诊心脏杂音？
管床医生答：听了，感觉是心尖区舒张期隆隆样杂音。
余教授紧接着问，那心脏查体怎么不记录？
管床医生顿时语塞。
余教授作出点评，该病例主要问题仍是诊断不规范，患者如果诊断“风湿性心脏病”，需进一步明确病变瓣膜情况。不同的瓣膜病变，治疗方案不同：比如二尖瓣狭窄，左房负荷增加，肺淤血，利尿剂治疗效果好；如果是二尖瓣关闭不全，则首选血管扩张剂，这与减少心脏瓣膜返流，减轻心脏负荷有明显关系。
由于时间关系，余教授需赶往会场参加授牌仪式，指示管床医生完善心脏超声等相关检查。会议结束后，再次返回心内科查看该患者。
2、亲自问诊后分析（1）核实病史中午，余教授详细翻阅病历，心脏超声：左房前后经29mm，左室舒张末径39mm，左室后壁厚度8mm，室间隔厚度8mm，右室前后经22mm，EF67%；主动脉剂二尖瓣钙化；主动脉瓣、二尖瓣反流（中量），三尖瓣反流（少量），左室舒张功能减低。
腹部超声：胆囊壁毛糙；肝、脾、胰及双肾超声未见异常。
胸部CT已作，报告未回。
余教授对管床医生处置患者、完善检查的效率给予了肯定。
余教授发现，患者诊断“风湿性心瓣膜病”，但心脏超声提示心脏各房室不大，为排除超声误差干扰，余教授通过胸部CT阅片，证实患者心脏确实不大。
余教授接着分析，若患者“风湿性心瓣膜病”诊断成立，历时30+年，心脏应该已经明显扩大，而我们心脏超声提示左室舒张末径才39mm，远远小于50mm，目前辅助检查尤其是心脏超声结果与“风湿性心瓣膜病”30+年不相符。
余教授亲自向患者详细核实病史，原来该患者30+年前劳力性心悸、气促，主要表现快走、劳累时发作，症状持续5-10分钟经休息可缓解。当地卫生院考虑“心脏病”，未诊断“风心病”。未进一步诊治。1个月前症状明显加重，稍活动既感气促，疲劳，伴纳差、呕吐等症状。
（2）明确诊断余教授接着分析，患者30+年前劳力性心悸、气促，主要表现快走、劳累时发作，症状持续5-10分钟经休息可缓解。当时应该考虑冠心病心绞痛发作，她的心脏疾病不考虑是心脏瓣膜病变所导致。该患者既往病情相对稳定，近1月症状突发加重、心功能下降，考虑冠心病不稳定性心绞痛；同时患者存在老年退行性心瓣膜病，主动脉瓣反流，反流越多，心脏负担越重。
随后，余教授给大家介绍决定主动脉瓣瓣膜反流量大小的因素主要有3个：
一是血压，血压越高，反流越重。
二是关闭不全的程度。
三是反流的持续时间，反流时间越长，反流越多。
（3）规范治疗余教授强调，该患者考虑冠心病合并主动脉瓣关闭不全，扩血管药物是第一位的。患者血压/90mmHg,心率快，ACEI/ARB、B受体阻滞剂必须规范用到位。
1、ACEI/ARB虽然均属于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂，但作用机制并不完全相同，在临床应用上要结合患者具体情况选择用药。余教授考虑ACEI类药物有干咳不良反应，该患者目前存在咳嗽症状，为避免ACEI导致干咳干扰，建议直接选用ARB，且用药之前务必先完善肾血管超声，排除肾动脉狭窄。
2、B受体阻滞剂要加用，但心率控制不宜过慢。一般来说，冠心病心率控制在55-60次/分最佳；但对于主动脉瓣关闭不全患者，若心率仍控制在55-60次/分，舒张期延长，反流增加，该患者心率控制在60-65次/分为宜。
3、CCB类药物可选用氨氯地平/非洛地平缓释片，对心脏负性作用较小。
4、硝酸酯类可考虑加用，扩血管减轻心脏负荷。
5、抗动脉粥样硬化治疗，可加用抗血小板聚集、调脂稳斑药物。
6、利尿剂酌情使用，减轻心脏负荷。
7、控制感染。
患者年龄大，考虑药物治疗为主，一般经严格规范药物治疗，病情多有好转。
县医院，守护着全县人民健康，责任重大。这要求医生要有真本事。但通过余教授查房发现，医院医生基础理论知识薄弱，需进一步加强培训。强化理论学习，注重理论与临床实践相结合，才能更好的提升专业技术能力，真正成为全县百姓健康守护神。
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