年4月22日上午，“铜仁市乡镇（社区）高血压防治中心授牌仪式暨高血压诊疗培训会”在铜仁市沿河土家族自治县（沿河县）卫生健康局（卫健局）举办。
会前，铜仁市卫健局副局长杨胜忠在铜仁市高铁站，与贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授见面，针对铜仁市乡镇与社区高血压防治中心全覆盖后的工作开展等问题进行了讨论。
本次授牌仪式由铜仁市卫健局医教科科长杨刚主持。余振球与铜仁市卫健局基层卫生科科长张敏，铜仁市高血压诊疗中心主任、医院临床教学部主任舒振林，沿河县卫健局党组成员、副局长陈志臻一同出席仪式。医院院长张栩，沿河县高血压诊疗中心主任、医院心血管内科主任胡刚，医院各科室医务人员，各乡镇卫生院与社区卫生服务中心医务人员共80人参加了本次培训主会场培训。
以县（区）为单位，铜仁市各乡镇卫生院与社区卫生服务中心医务人员参加了此次培训会远程培训。
杨刚主持：今天，我们在这里举办铜仁市乡镇与社区高血压防治中心授牌仪式暨高血压诊疗培训现场和视频会议，主会场设在沿河县卫健局，全市各区(县)卫生健局或具备远程医疗条件的部分医疗机构设分会场。
陈志臻致欢迎辞：沿河县年公共卫生服务年报数据显示，已管理高血压患者人。这些患者如果管理不好，将对患者及其家庭造成沉重的负担，影响脱贫攻坚决战。
高血压是可防可治的。通过家庭医生签约服务和基层医疗机构的及时介入，加大高血压防治工作宣传等措施，提高高血压知晓率及治疗率，巩固基层健康扶贫成效。通过全县健康系统上下的共同努力，有效遏制人民群众因病致贫、因病返贫的发生，按时打赢打胜脱贫攻坚，与全国、全省、全市同步建设小康社会。
余振球讲话：高血压、糖尿病等慢性病是影响我国居民健康的重要原因。只有把这些慢性病控制好了，我国居民的身体健康才能得到保障。管理高血压，乡镇与社区医疗机构是骨干，医院是主力。各个医院担当起高血压防治的重任，就能带领着乡镇与社区医疗机构把工作做好。
乡镇与社区的主要工作就是测血压，发现高血压患者，看血压是不是达到标准，做好高血压急症的处理，发现早期心血管疾病，做好高血压分级诊疗、双向转诊。
铜仁市各级卫健部门领导重视，省中心全力帮助，相信一定能把铜仁市高血压等慢病防治工作做好。
舒振林致辞：一直以来，余教授及其团队对铜仁市高血压诊疗中心给予了极大的关心和帮助。高血压导致人民群众身体及经济受到极大损害，高血压的防治工作意义深远。
在省中心与市卫健局关心和支持下，铜仁市乡镇与社区高血压防治中心全覆盖，市县乡三级防控网络已建成。希望各级医务人员借助这样的网络体系，把高血压防治工作做好、做踏实，取得脱贫攻坚的胜利，不辜负省中心及各级卫健部门领导的关心与帮助。
杨刚代表市卫健局分管领导对本次培训作强调：“没有全民健康，就没有全民小康“”。要高度重视基层高血压的防治工作，提升基层高血压诊疗水平势在必行。发挥市、县级高血压诊疗中心技术优势，加强基层高血压防治中心建设。
授牌只是一个起点，还需大家共同努力。区（县）卫健部门要高度重视，注重医务人员的培养和能力的提升，将高血压的管、控、医有效结合起来，规范高血压防治工作，切实有效降低高血压的致死率和致残率。
沿河县是国家深度贫困县，在这里举办铜仁市乡镇与社区高血压防治中心授牌仪式，意义深远。
一、理论授课，基层急需的知识授牌仪式结束后，余振球对学员们进行了《乡镇与社区医疗机构对冠心病的诊断与处理》知识培训。
余振球从动脉粥样硬化形成机制开始，详细讲解冠心病的发病机制、临床分型。并指出乡镇与社区医疗机构医务人员能接触到各种类型的冠心病患者，稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、无症状心肌缺血、缺血性心肌病、猝死，强调乡镇社区医生针对这些人群，应该作相应的处理。
乡镇与社区医务人员要对上述患者做出正确的处理，首先就是要能正确识别冠心病患者。余教授讲解到冠心病的详细病史询问，如胸痛患者应该问清楚胸痛的部位、范围、性质、持续时间、诱因及缓解方式等。特别提出问诊胸痛范围时，为了避免差错应让患者用一个手指指出疼痛范围。
在讲到冠心病患者的心电图表现时，余教授给大家看了一位侧壁心肌梗死患者的心电图以及一个广泛前壁心肌梗死患者的心电图，使大家对ST段下移、T波倒置以及ST段抬高等心电图改变有了一个很深的印象。让大家在以后的工作中，遇到这样的患者，能够早期识别。
鉴别诊断主要是与“主动脉夹层、急性肺动肺栓塞、急性心包炎、主动脉狭窄”等鉴别。
药物治疗主要讲解改善心肌缺血和改善预后两方面的药物使用。其中β受体阻滞剂对改善缺血和预后都有作用，如无禁忌症，应尽早使用。
余振球详细讲解到乡镇与社区医生对各类冠心病工作的侧重点、处理原则和方法。指出基层医生的任务是识别可能发生猝死的高危患者，识别心搏骤停人员。最后强调冠心病防治工作躲不开，且任重而道远。
乡镇与社区医务人员每日接诊患者多且复杂，病种也多，其中冠心病及脑卒中患者居多。所以此次培训会议，在舒振林的建议下，余振球讲授冠心病的相关知识，舒振林讲解《脑卒中防治的血压管理》。
舒振林从脑卒中的背景、脑卒中急性期及慢性期血压的管理开始讲解。我国每年新发脑卒中患者万人，卒中死亡人数万人。这个庞大的人群造成了国家和人民沉重的负担。
卒中全程规范化管理包括了一级预防、急性期管理和二级预防。脑卒中的管理包括出血性脑卒中和缺血性脑卒中的管理。
舒振林分享一个脑梗死病例，讲解了何时启动降压，降低到什么程度，以及正在服药的高血压患者是否应该继续服药等，解开大家的疑问。
最后讲解了，颈动脉狭窄患者中轻度狭窄和重度狭窄患者的降压目标，让大家对这类患者血压控制目标的具体数字有清晰的认识。
二、教学查房，明确基本依据年4月21日晚9点30分，余振球到医院心血管内科进行教学查房。
一位74岁女性患者，因“发现血压升高4+年，头昏3天”入院。诊断“1、原发性高血压3级很高危组，2、冠状动脉粥样硬化性心脏病？3、社区获得性肺炎，4、慢性胃炎急性发作”。
听完病例汇报后，余振球指导病历书写：主诉应与现病史吻合；患者第二诊断为冠心病，但主诉里没有冠心病的症状；既往史里提到患者3年前出现胸痛不适，冠心病的症状描述应该放在现病史里。
对于高血压诊断，余振球核实病史，患者上学时、怀孕时、30岁、40岁、50岁、60岁、69岁，人生各阶段的血压。患者发现血压升高前无发烧、感冒，病程中没有夜尿增多等继发性高血压临床表现，暂考虑为原发性高血压。
病程中无四肢无力、活动不灵，夜尿无增多等评估脑、肾靶器官损害情况。
在查房过程中，余振球与心内科医务人员积极互动。张永松副主任医师回答冠心病分类：心肌梗死、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、缺血性心肌病、猝死。
余教授强调冠心病的诊断最重要的是病史询问。核实患者3年前胸痛的特点，遵循胸痛的特点进行问诊。并特意让患者用一个手指指出疼痛的部位、范围给大家作示范，教会学员们掌握问诊的技巧和方法。
余振球指出，同一个老年人，在同一个部位，同一种诱因作用下，同一种感觉，要考虑冠心病。
在治疗上，余振球讲解了降压药物逐个加药以便于观察每个药物的敏感性，以及各类降压药物的作用机制、使用理由及注意事项等。当场测患者血压/90mmHg，目前是厄贝沙坦、氨氯地平使用的第二天，余振球指出氨氯地平要3天起效，现在仅厄贝沙坦起效，在这个基础上，加用β受体阻滞剂，次日血压/80mmHg。
一位74岁男性患者，既往患过脑梗死，余振球指出脑梗死的诊断一定要明确是新发的还是陈旧性的，并且要定位。要分析此次血压波动大是否考虑心血管疾病急性发作等。
查房最后，余振球临时决定给心内科医务人员“补课”，讲解《原发性醛固酮增多症的规范诊疗》，张栩院长还通知本院检验科负责人也来听课，致力规范肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）的检查，提升继发性高血压诊疗水平。
三、早晨交班：认真听取交班病例年4月22日早上8点，余振球参加心内科早交班时听到，一位77岁女性患者，因“劳力性心悸、气促30+年，加重伴10天”入院，诊断“风湿性心脏病？”。余教授指出风心病诊断必须写明是哪个瓣膜，是关闭不全还是狭窄。并要求授课结束后查看这位患者。
上午11点20，余振球讲课后回到心内科病房，对该患者进行了查房。核实病史，患者30+年前于外院诊断“心脏病”，未行心脏彩超检查，也未明确“风心病”诊断。他亲自给患者查体，患者的二尖瓣听诊区有非粗糙的响亮的杂音。心脏彩超结果：主动脉瓣、二尖瓣返流（中度），左心室舒张末期内径39mm。
余教授分析，左室舒末内径是一个关键指标。这位老年人，如果她是30+年的风心病病史，左心室舒张末期内径应该大于50mm。叩诊心浊音界不大，结合胸部CT未见左心室增大，所以该患者的心脏未因为二尖瓣、主动脉瓣关闭不全而增大，所以不是病程不会很长。
风心病患者发病年龄一般较早，且该患者胸闷、气促病史仅半年，早期为劳力性的胸闷、气促，后活动耐量越来越低。这种情况要想到心功能下降和冠心病心绞痛。患者的射血分数58%，所以倾向于冠心病。
再询问患者冠心病危险因素，患者既往血压数值不详，但入院时血压/90mmHg，所以要积极寻找心血管疾病危险因素并控制。
治疗方面，要使用ACEI或ARB，但使用前要完善肾动脉彩超等检查排除禁忌症。患者肺部感染有咳嗽，选ARB比较好。控制血压药物选用氨氯地平或非洛地平等对心脏抑制作用较弱的CCB类药物。
患者合并主动脉关闭不全，舒张期血液反流到左心室。反流时间越长，反流量就越多。冠心病的患者要求心率控制在55-60次，但主动脉瓣关闭不全患者舒张期延长，返流量增加，加重心脏负担，故患者的心率不能控制太慢。
另外，可以加用硝酸酯类药，在β受体阻滞剂的使用上，即便血压不高，也要用注意小剂量使用，严密观察血压。
最后，余振球说，这个患者先使用药物内科治疗，症状好转后，病情允许的情况下可以行冠状动脉造影检查了解冠脉情况，拟定下一步治疗方案。
通过余振球的讲解，大家明白了不能简单凭一个杂音就给定义为风心病，而是应该详细询问病史，仔细体格检查，结合辅助检查结果，仔细推敲、琢磨，进而判断出疾病的正确诊断。
查房结束后，余振球开始《原发性醛固酮增多症的诊疗规范》的讲课。张栩、胡刚、检验科主任及心内科医务人员均积极参加培训。余振球从经典RAAS系统开始讲解，正常人的内分泌系统工作模式，并耐心、反复讲解肾素、醛固酮在这个系统中的重要地位，致力每位医务人员都能理解。然后讲解原发性醛固酮增多症的分类及其特点，最常见的就是肾上腺腺瘤，因该腺瘤分泌过多醛固酮，引起潴钠排钾，血容量增多，血浆肾素分泌受到抑制，从而导致低肾素、高醛固酮引起高血压。
患者可有高血压伴头痛、乏力、夜尿增多。从人群中通过问诊、体查等发现可疑患者，通过基础RAAS的检查确定筛查人群，并通过筛查试验、确诊实验、定位检查，最终确诊原醛症患者。
在定性诊断过程中，对于基础RAAS的抽血条件、检查注意事项等，余振球一一详细讲解。检验科主任跟随学习，以提高RAAS检查的规范性，帮助提高沿河县高血压诊疗中心继发性高血压诊疗水平，规范原醛症的诊断。
余振球特意强调，考虑手术治疗的患者，内科医生要与外科医生充分沟通、交流，外科医生一定要“手下留情”，为患者的长远考虑。
从查房到早交班，到培训会议，再到“补课”查房、讲课，张栩都全程参与，并且在查房与听课的过程中，认真的做着笔记。这让我很感动。作为一个院长，有很多工作要做，也有很多个理由不参加培训和查房。但他百忙之中抽出时间参加了此次查房和培训，可见对高血压等慢病防治工作的重视。
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