作者：苑可心
单位：医院
病例介绍
?患者：男，86岁，身高cm，体重75kg。
?主诉：主因间断喘憋、气短10余年，加重2天于-07-:04入院。?现病史：患者10余年前无明显诱因开始出现喘憋、气短，伴咳嗽，咳痰，伴喘息，曾于我院呼吸内科住院治疗，给予抗感染、平喘等治疗好转后出院。2天前因着凉后上述症状加重，伴胸闷，伴意识模糊，无发热，无胸痛，无明显咳嗽、咳痰，医院查心电图示“快速房颤”，NT-proBNP“pg/ml”，血液分析“WBC10.68mmol/L”，生化示“酶学、肌酐”增高，考虑“心衰”，转我院。起病以来，精神可，进食如前，二便如前，体重未发生明显变化。?既往史：肺结核病史60余年；左下肢静脉曲张术后20余年，慢支病史10余年；前列腺增生病史7年，右下肢动脉闭塞术后1年等。?个人史：生于原籍，久居于河北藁城，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，吸烟史40年，已戒10年，无饮酒史。?婚育史：已婚，配偶体健，育有4子1女。?家族史：否认家族遗传性疾病史、传染病史,父母已故，死因不详。?生命体征?体格检查神清，未见颈静脉怒张，呼吸略急促，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音，心率次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，三尖瓣瓣膜听诊区可闻及舒张期杂音，未闻及心包摩擦音，腹部平软，肝脾未及，双下肢中度水肿。
辅助检查
?重要实验室检查入院：EF34%LA49EDD60RA42RV45
治疗后：EF42%LA46EDD61RA39RV37
入院
治疗后
主要诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心力衰竭心功能Ⅳ级心律失常心房颤动2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期;Ⅱ型呼吸衰竭3.肺部感染4.高血压病3级（很高危）5.腔隙性脑梗死;6.前列腺增生;7.陈旧性肺结核;8.肺动脉高压;9.低蛋白血症;10.肝功能异常;11.凝血功能异常;12.肾功能不全;13.胸腔积液;14.(左)下肢静脉曲张(术后);15.(右)下肢动脉闭塞(术后);16.(左)下肢静脉血栓形成;17.血小板减少。治疗方案
?诊疗思路
发病人群：患者老年高龄男性病史明确：既往慢支病史症状典型：胸闷，气短，双下肢水肿。危险因素：高龄，既往慢支病史，感染心脏结构：入院LVEF34%，EDD60mm，LA49mm心功能：入院BNP增高合并问题：肺感染；心律失常房颤；肾功不全主要诊断：冠心病心力衰竭心功能IV级治疗原则：抗凝、扩冠、减轻心脏负荷，稳定内皮，抗感染，改善心功能、监测心率及节律、控制危险因素?专科评分
出血评分：HAS-BLED4分抗凝评分：CHA2DS2-VASc7分考虑患者高龄及出血风险同意药物抗凝治疗。?.07.08
?.7.11-15病情好转心衰症状明显缓解
?.7.18出院
总结启示
中国心衰指南——诊断流程图
?一般治疗
?寻找并去除诱发因素
感染，心肌缺血，心动过速，贫血，肾功能损害，过量补液，药物等?调整生活方式
限钠：一般3g/d，急性期伴容量负荷过重，＜2g限水：轻中度心衰常规限液无益，血钠＜mmol/L，摄水＜2L/d营养饮食：严重心衰伴明显消瘦，营养支持休息和运动：失代偿期卧床，被动运动。稳定后康复训练?心衰治疗观念的变迁
1、常规治疗：2、改善心肌重塑
早期对血流动力学改善不明显，可能有短时恶化长期用可改善心肌生物学功能改善临床症状和心功增加左室射血分数提高生活质量，降低死亡率和心血管事件的危险性?心衰相关药物及选择?左西孟旦：作用机制：强心—Ca2+增敏作用增强心肌收缩力,不增加心肌内Ca2+浓度扩张血管—开放血管平滑肌KATP通道心肌保护—开放线粒体KATP通道推荐剂量：0.05-0.2μg/kg/min，时间为6-24h。专家共识中肾小球率过滤的临界推荐值：GRF大于30ml/min/1.73m2有可能是一个安全阈值。禁忌症：对左西孟旦或其它任何辅料过敏的患者严重机械性阻塞性心脏疾病严重的肝、肾（肌酐清除率30ml/min）功能损伤的患者严重低血压（90mmHg）和心动过速患者有尖端扭转型室性心动过速病史的患者?心衰相关药物及选择?重组人脑利钠肽：
作用机制：纠正血流动力学紊乱利尿排钠，对K+及SCr无影响抑制神经内分泌系统过度激活，抗心脏重塑推荐剂量：负荷剂量：1.5-2.0μg/kg，3-5分钟缓慢、匀速推注；维持剂量：0.-0.μg/kg/min，一般3~7天。?沙库巴曲缬沙坦：
首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)作用机制：沙库巴曲–一种前体药物，进入体内后代谢成活性NEP抑制剂LBQ缬沙坦–AT1R阻断剂用法：脑啡肽酶通过多种途径代谢AngI和AngII1,2
仅抑制脑啡肽酶是不够的，因为这会引起AngII水平的升高，从而抵消脑啡肽酶抑制的潜在获益2
脑啡肽酶抑制必须伴随同步的RAAS阻滞(例如AT1受体拮抗剂)2
?病例总结及效果评估?老年高龄患者，心衰诊断明确?治疗重点：去除诱因（加强抗感染），改善心功能，抗凝、改善冠脉供血、稳定内皮功能。急性期给予重组人脑利钠肽持续泵入，抑制神经内分泌系统过度激活。出院口服沙库巴曲缬沙坦。?心衰药物选择结合病人具体情况合理谨慎选择。?症状好转，病情稳定，出院后门诊随诊。往期文章精选
◆欧莉君：谜之高的肌钙蛋白——病例汇报
◆金露萍：老年左室射血分数保留性心衰一例
◆朱小刚：特发性限制性心肌病一例
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