作者：金迪，王玉伟
来源：医学界心血管频道
血管扩张药物之三大“硝”雄——硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯，是大家熟知的血管平滑肌扩张药。但三者各有“铠甲”也有“软肋”，其差异之处鲜为人知。那么，接下来，大家跟随笔者一起揭秘“硝”氏三雄的真面目，知己知彼，方可运筹帷幄。
三大“硝”雄之起源
—Drugs—
硝酸甘油问世于年，意大利化学家Sobrero将其用于合成炸药，不平凡的诞生也注定着更伟大的使命。于年，伦敦的WilliamMurrell第一个用硝酸甘油在临床治疗心绞痛，硝酸酯类药物从此登上医学舞台，至今已历经百年余。年，研究发现硝酸酯药物的作用机理是通过提供外源性一氧化氮（NO）起到扩张静脉、小动脉、冠状动脉的作用。
1硝酸甘油硝酸甘油是硝酸酯的代表药物，有舌下含片，静脉、口腔喷剂和透皮贴片等多种剂型。
★优势：主要用于终止缺血发作，易从口腔黏膜、胃肠道和皮肤吸收。
①舌下含服吸收迅速完全，生物利用度可达80%，2-3min起效，5min达最大效应，作用持续20-30min，半衰期仅为数分钟。②静脉滴注起效和清除代谢快，剂量易于控制和调整，直接进入血液循环，避免了肝脏首过清除效应。
★不足：
①口服给药，有明显的肝脏首过清除效应，生物利用度低（不足10%）。②硝酸甘油含片有效期较短，须避光保存于密闭的棕色小玻璃瓶中，每3个月更换一瓶新药。③不能用普通的一次性输液器输入硝酸甘油注射液，普通的聚氯乙烯输液器可大量吸附硝酸甘油溶液，使药物浓度损失达40%-50%，因而应选用玻璃瓶或其他非吸附型的特殊输液器。临床使用较多的是塑料输液瓶包装，材质属于聚丙烯。
★需注意：
①如舌下黏膜明显干燥需水或盐水湿润，否则含化无效。含服时应尽可能取坐位，以免加重低血压反应。对心绞痛发作频繁者，可在用力大便或劳动前5~10min预防性含服。②硝酸甘油注射液需用5%的葡萄糖注射液或生理盐水稀释混匀后静脉滴注，不得直接静脉注射，且不能与其他药物混合。
2硝酸异山梨酯有口服平片、缓释片，舌下含片以及静脉制剂等。
★优势：用于终止缺血发作或者预防缺血发作。
①舌下含片较口服起效迅速、生物利用度高，维持时间较短。②平片15~40min起效，作用持续2~6h；缓释片约60min起效，作用可持续12h。③舌下含服生物利用度约60%，3~5min起效，15min达最大效应，作用持续1~2h。
★不足：
①口服吸收完全，但肝脏的首过清除效应明显，生物利用度低，仅为20%~25%。②硝酸异山梨酯母药分子活性弱，主要的药理学作用源于肝脏活性代谢产物5-单硝酸异山梨酯，半衰期4~5h，而另一个代谢产物2-单硝酸异山梨酯几乎无临床作用。
3单硝酸异山梨酯有口服平片和缓释片两种剂型。5-单硝酸异山梨酯，是硝酸异山梨酯的较新一代的硝酸酯药物。
★优势：主要用于预防缺血发作。
①口服制剂无肝脏首过清除效应，胃肠道吸收完全，生物利用度接近l00％。②无需经肝脏代谢而直接发挥药理学作用，平片30～60min起效，作用持续3-6h，缓释片60～90min起效，作用可持续约12h，半衰期为4-5h。③缓释5-单硝酸异山梨酯1次/天给药，可提供10-12h的硝酸酯低浓度期，既可避免耐药性的发生，又可预防反跳性心绞痛，适宜于长期治疗。
★不足：
静脉剂型缺乏合理性：静脉滴注的起效、达峰和达稳态时间明显延迟于同等剂量的口服制剂，弹丸式静脉推注虽可明显加快起效时间，但可造成血液动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应。
★需注意：
硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯两药的药代动力学特征不同，故临床应用有差异：①急性心梗时推荐硝酸异山梨酯片舌下含服、硝酸异山梨酯注射液，不推荐使用单硝酸异山梨酯注射液。②冠心病的长期治疗和预防：口服两种药物的平片和缓释片均有效，考虑避免硝酸酯类药物耐药性的发生以及患者用药依从性，推荐使用单硝酸异山梨酯缓释制剂。
Tips
三种药物静脉制剂药代动力学比较
硝酸酯类药物的不良反应和禁忌症基本相同。不良反应包括头痛、低血压、恶心、眼压升高、颅内压升高、心率加快等。
禁忌症包括对硝酸酯过敏、严重低血压（收缩压＜90mmHg）、急性下壁伴右室心肌梗死、肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病、重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄、已使用磷酸二酯酶抑制剂等。出现以下情况需慎用：循环低灌注状态、心室率＜50次/分或＞次/分、青光眼、肺心病合并动脉低氧血症、重度贫血。
参考文献：
1.年9月中华心血管病杂志发表的《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》
2.年1月中华内科杂志发表的《硝酸酯类药物静脉应用建议》
3.年12月中国医师协会急诊医师分会、中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会于中华急诊医学杂志发布的《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》。
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