5年前无明显诱因下出现心悸，伴胸闷、气促，活动后明显，休息后可稍缓解。医院住院。
查心电图示：心房颤动，诊断为“1.扩张性心肌病阵发性房扑、房颤心功能Ⅲ级2.高血压病3级（很高危组）”，予利尿、降压、控制心室率‘’，等治疗后好转出院。出院后患者规律服用“速尿片20mgqd，螺内酯20mgqd，倍他乐克片47.5mgqd，培哚普利4mgqd”，但仍觉心悸、胸闷、气促时有发作为进一步治疗，遂至我院。
入院查体：T36.0℃，P80次／分，BP／95mmHg，颈静脉未充盈、怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，心界不大，心率86次／分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。
诊断1、扩张性心肌病阵发性房扑、房颤（心功能Ⅲ级）2、高血压病3级（很高危组）
超声影像报告单超声所见（单位：mm）
一、主要测值：AO：30mmLVDd：59mmIVS：9mmLVEF：54%LA：47mmLVEs：43mmIVPW：9mmLVFS：29%双平面法测得LVEF：53%二、描述：1、左房、左室增大，右心腔大小正常范围，心室壁不增厚。室壁运动分析：左室壁整体收缩活动减弱。
2、主动脉瓣三叶，瓣膜不增厚，开放活动正常。升主动脉未见扩张。CDFI：AI（+）轻微。
3、房室瓣形态及开放活动正常。PW：二尖瓣舒张期血流E峰＞A峰。DTI：二尖瓣瓣环运动E’峰＞A’峰。E/E’=8.8CDFI：MR（+）轻微TR（+）轻微
4、肺动脉不增宽，肺动脉瓣形态及开放活动正常。超声提示（仅供临床参考）左房、左室增大。左室整体收缩活动减弱（LVEF：53%）。生化检验报告单谷丙转氨酶25IU/L谷草转氨酶22IU/L谷草/谷丙0.88谷氨酰转肽酶15IU/L碱性磷酸酶77IU/L总胆红素16.6μmol/L直接胆红素8μmol/L间接胆红素8.6μmol/L总蛋白71.3g/L白蛋白41.2g/L球蛋白30.1g/L白球比值1.37总胆汁酸2.7μmol/L腺苷脱氨酶8.7U/L尿素氮4.88mmol/L肌酐84.8μmol/L尿素/肌酐0.06尿酸μmol/L葡萄糖5.58mmol/L果糖胺1.79mmol/L甘油三酯1.18mmol/L总胆固醇4.08mmol/L高密度脂蛋白胆固醇1.17mmol/L低密度脂蛋白胆固醇2.79mmol/L载脂蛋白A11.11g/L载脂蛋白-B0.72g/L脂蛋白a4.56mg/dl钾3.7mmol/L钠.4mmol/L氯mmol/L复诊（年7月24日）出院后患者规律服用“胺碘酮0.2gqd，华法林3mgqd”三个月。同时长期规律服用“呋塞米20mgqd，螺内酯20mgqd，倍他乐克47.5mgqd，厄贝沙坦片mgqd”。
（年3月18日）患者半年后复查超声心动图。心悸、胸闷、气促未再发。已停用利尿剂，规律服用“厄贝沙坦片mgqd，倍他乐克缓释片47.5mgqd”。
超声医学影像报告单超声所见：（单位：mm）
一、主要测值：AO：31mmLVDd：56mmIVS：8mmLVDF：56%LA：39mmLVDs：38mmLVPW：12mmLVFS：32%
二、描述：1、左房、左室增大（四腔心切面：左房43*56mm），余各心腔大小正常范围，心室壁不增厚。室壁运动分析：静息状态，室壁收缩活动协调。
2、主动脉瓣三叶，瓣膜不增厚，开放活动正常。升主动脉未见扩张。CDFI：AI（-）。
3、房室瓣形态及开放活动正常。PW：二尖瓣舒张期血流E峰＞A峰。DTI：二尖瓣瓣环运动E’峰＜A’峰。E/E’=11。CDFI：MR（+）轻微TR（-）
4、肺动脉不增宽，肺动脉瓣形态及开放活动正常。超声提示（仅供临床参考）：左房、左室增大。左室舒张功能欠佳。复诊(年12月20日)患者术后2年余，心悸、胸闷、气促未再发。最近一次心电图、心脏超声检查结果如下（图五、图六），用药：“倍他乐克缓释片47.5mgqd，厄贝沙坦片mgqd”
超声检查报告单超声所见：（单位：mm）
一、主要测值：AO：33mmLVDd：47mmIVS：8mmLVDF：68%LA：35mmLVDs：29mmLVPW：8mmLVFS：38%
二、描述：1、各心腔大小正常范围，心室壁不增厚。室壁运动分析：静息状态，室壁收缩活动协调。
2、主动脉瓣三叶，瓣膜不增厚，开放活动正常。升主动脉未见扩张。CDFI：AI（-）。
3、房室瓣形态及开放活动正常。PW：二尖瓣舒张期血流E峰＜A峰。DTI：二尖瓣瓣环运动E’峰＜A’峰。E/E’=17。CDFI：MR（+）轻度TR（+）轻微CW据此估测肺动脉收缩压约35mmHg。
4、肺动脉不增宽，肺动脉瓣形态及开放活动正常。超声提示（仅供临床参考）：二尖瓣轻度返流。左室舒张功能减退。核心讨论问题1.房颤与心衰之间的关系，房颤诱发心衰？心衰加重房颤？2.是否有更好的治疗建议。
特邀嘉宾储慧民：医院心律失常诊疗中心主任
病例讨论段医生：扩心病到底怎么诊断？怎样治疗？
吕医生回复段医生：一大二薄三软四无力，控制心室率，纠正心衰，治疗原发病。
陈医生：心衰合并房颤的患者，可以联合倍他乐克和地高辛控制心室率吗？
储慧民心律团队回复陈医生：可以，首选倍他乐克，心率控制不佳，可以两者联合应用。心衰合并房颤患者的心室率控制如需两药或多药联用需谨慎，心衰患者本身地高辛极易过量甚至中毒，且地高辛本身不改善远期预后，故不仅要严密监测心率，更应监测地高辛浓度。如能耐受且无水钠潴留，建议倍他乐克为主，但心衰急性期需慎用!
姜医生：高心病一定是室壁厚了才确诊吗？如果就有左心增大可不可以考虑高心病？
储慧民心律团队回复姜医生：这个患者诊断扩张型心肌病并不是指特发性的扩张型心肌病。高血压性的心脏病晚期也可以表现为心脏扩大，但对于患者心衰的治疗影响并不是特别大。心动过速心肌病诊断的并不是特别多，这类患者往往年纪比较轻，排除其他的器质性心脏病因素，通过治疗心律失常可以使心脏结构明显改善才诊断该病。
姜医生回复储慧民心律团队：哦，明白。不过这个患者真的治疗效果挺好，从随访的结果。我们有时临床碰到高血压患者，也经常有左心大表现，没有明显收缩功能下降，而且合并永久房颤。你在临床工作中意见是更倾向是尽量转复，还是就药物治疗？
郁医生回复姜医生：对于有转复意愿的患者，觉得应该给予节律控制的尝试的。
姜医生回复郁医生：除了书上说的，我理解就是心动过速纠正了，心脏结构和功能改善了，就应该考虑吧。
朱医生：患者β受体阻滞剂及ARB能否加量？
储慧民心律团队回复朱医生：在患者，能够耐受的情况下，确实β受体阻滞剂和ARB可以加量，尤其是β受体阻滞剂。两种药物加量，需要根据患者的耐受情况，例如血压、心率等，倍他乐克的靶目标为静息状态下心率55-60次／分，该患者心率复诊休息状态下60-80次／分，血压控制稳定，个人建议可以先加量倍他乐克。
于医生：为了避免不良反应，服用胺碘酮多长时间要停用！
储慧民心律团队回复于医生：建议服用三个月，不超过半年，具体还需要根据患者的情况而定。
丰医生：房颤与扩张型心肌病病史哪个在先？
储慧民心律团队回复丰医生：两者是同时发现的。
张医生：扩张性心肌病是根据彩超结果诊断的吗？
储慧民心律团队回复张医生：这个患者诊断扩张型的心肌病并不是指特发性的扩张性心肌病。扩张型的心肌病是一个综合征，很多心脏病终末期都可以表现为心脏扩大。这个患者通过心律失常治疗心脏结构基本恢复正常，也要考虑心动过速心肌病的可能。
于医生：急性心衰合并房颤怎样合理使用倍他乐克？
储慧民心律团队回复于医生：急性心衰不建议使用倍他乐克，建议待心衰稳定后，达到标准体重再使用倍他乐克。
吕医生：原发病扩心病，心力衰竭必然的病理过程，房颤是因为心房扩大所致吗，是复律还是对症处理呢？该患者如何复律？需要积极药物复律还是用别的办法呢？
储慧民心律团队回复吕医生：该该患者已通过射频消融恢复窦律，目前仅用β受体阻滞剂，窦律维持良好。
杜医生回复吕医生：当前药物复律的疗效不容乐观，且长期应用副作用较多，我们已经遇到很多服用胺碘酮半年到一年左右出现甲状腺功能异常或肺部纤维化的患者了，建议尝试射频消融。但无论如何，抗凝治疗都应同时兼顾。丰医生：患者接受导管消融了吗？现在是否依然维持窦性心律。
储慧民心律团队回复丰医生：已行房颤射频消融术，患者目前窦性心律，且心功能改善明显，心脏超声显示心脏较前缩小。
李医生：无法监测地高辛浓度的情况下，如何准确快速防止中毒呢？
杜医生回复李医生：可根据心电图表现间接判断，包括心率和室早等心律失常。
储慧民心律团队回复李医生：对于肾功能不全的老年患者，低体重的患者，慢性阻塞性肺疾病的患者，地高辛建议减量使用。
于医生：房颤患者口服华法林3mg每天一次，出现痰中带血，INR3.2华法林怎么处理！
储慧民心律团队回复于医生：排除呼吸道疾病，如果患者痰血不多，华法林可停用3天，减半使用，控制在1.8-2.5左右。
杜医生回复于医生：建议停药，待痰血消失，复查INR，华法林减量，监测血凝。
朱医生：该患者停了螺内酯？
储慧民心律团队回复朱医生：该患者心功能恢复良好，心机重购改善明显，故后仅倍他受体阻滞剂和ARB。
于医生：房颤评分1分的患者，阿司匹林对于房颤患者能否获益。
储慧民心律团队回复于医生：评分1分，指南中倾向使用华法林，阿司匹林目前在房颤抗栓治疗的地位低下。
李医生：ACEI与ARB那种更有利呢？
杜医生回复李医生：RASI逆转心衰的循证证据多来自于ACEI，故对于高血压、冠心病、心肌病合并心衰者建议首选ACEI。但近年来随着ARB类药物的证据积累，两类药物都有推荐理由，且ARB可用于因干咳等原因而ACEI不能耐受的患者。
李医生回复储慧民心律团队：也就是说ARB优于ACEI了？
储慧民心律团队回复李医生：ACEI较ARB阻断RAS系统上游。证据更多。理论上应该是ACEI更好，但是临床上服用ACEI引起干咳的患者较多，有时心衰患者本身合并肺部感染，到底时感染，或药物引起的咳嗽较难鉴别。
于医生：房颤药物复律的方法以及注意事项？
郁医生回复于医生：复律前三后四抗凝（心房颤动复律前3周，成功复律后4周要行抗凝治疗防止血栓）原则或食道超声排除血栓，药物多数会选择可达龙或者心律平，其实氟卡尼，伊布利特等几种药物复律效果更好，医院没有。
丰医生：这个病例处理还是非常成功的，术后随访两年心脏明显缩小，心功能明显改善，这与导管消融维持窦性心律的情况有关。当然逆转心室重塑，心肌肥厚的药物也很重要。对于房颤合并高血压的病人降压治疗也很重要，降压治疗不理想容易导致房颤复发。
储慧民心律团队：该患者第一次就诊时，心功能不全与心房颤动同时被诊断，心脏超声提示：心脏扩大，左室收缩功能减退。患者心脏扩大的具体病因已经很难追溯，我们第一次诊断“扩张型心肌病”是指广义的以心室扩大及收缩功能受损综合征。患者心衰症状由房颤加重，倍他乐克治疗效果欠佳。我们在利尿、改善心肌重构的同时，予房颤射频消融术治疗房颤。患者术后恢复良好，结合随访结果，我们首先考虑诊断“心动过速性心肌病”。
专家点评及总结“扩张型心肌病”是指广义的以心室扩大及收缩功能受损综合征，并不是指特发性的扩张型心肌病，很多心脏病终末期都可以表现为心脏扩大。心衰合并房颤患者首选倍他乐克，心率控制不佳，可以联合地高辛应用，但要严密监测心电图，地高辛浓度等，急性心衰不建议使用倍他乐克。
对于抗心律失常药物胺碘酮，建议服用三个月，不超过半年。对于复律，当前药物复律的疗效不容乐观，一般为复律前三后四抗凝原则或食道超声排除血栓原则；对于复律，建议使用射频消融复律。对于房颤评分1分，指南中倾向使用华法林而非阿司匹林抗凝。对于房颤合并高血压的病人降压治疗也很重要，降压治疗不理想容易导致房颤复发。
相对而言，理论上应该是ACEI更好，但是临床上服用ACEI引起干咳的患者较多。
总结1、原发病扩心病，心力衰竭必然的病理过程，该患者心衰症状由房颤加重。
2、本例中，利尿、改善心肌重构的同时，予房颤射频消融术治疗房颤，患者术后恢复良好。
3、对于房颤复律，一般而言，当前药物复律不乐观，建议使用射频消融复律。
4、心衰合并房颤患者首选倍他乐克，心率控制不佳，可以联合地高辛，但需严密监测心律及血药浓度。
5、对于房颤合并高血压的病人降压治疗也很重要，降压治疗不理想容易导致房颤复发，对于降压，建议使用ACEI或ARB类，理论上ACEI类更好，但可能引发干咳。关键词：
房颤；心衰；心肌病；倍他乐克；β受体阻滞；ARB；射频消融
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