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心源性猝死的风险和急救
撰文 周益锋 高瑞龙
编辑 保健君
年11月27日凌晨，艺人高以翔在录制节目过程中突发晕厥，经近3小时抢救后，仍不幸去世，年仅35岁。医生宣布原因为心源性猝死。一、什么是心源性猝死世界卫生组织(WHO)对猝死的定义是：
平素身体健康或貌似健康者，在出乎意料的短时间内(＜6小时)，因自然疾病而突然死亡，即为猝死。
猝死的原因包括心源性猝死和非心源性猝死。
非心源性猝死可见于多种疾病，如脑血管病，气道阻塞、窒息性哮喘和张力性气胸等呼吸系统疾病，以及各种严重的代谢性疾病、感染性疾病、急性中毒和消化系统疾病等。心源性猝死指由于心脏原因所致的突然死亡，约占猝死的80%以上。冠心病、主动脉夹层、严重心力衰竭、梗阻性肥厚型心肌病、暴发性心肌炎、遗传性心律失常和电解质紊乱等都会发生猝死，其中以冠心病急性心肌梗死最为常见。二、心源性猝死的危险因素●年龄：中老年人心源性猝死占所有猝死的比例达80%～90%。
●高血压与左心室肥厚：高血压导致心源性猝死的主要机制是左心室肥厚。研究显示，左心室重量每增加50克，心源性猝死的危险性增加5%。
●高脂血症：血胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇增高，与冠心病的所有临床类型均相关，包括心源性猝死。
●剧烈运动：冠心病患者剧烈运动有可能触发急性心肌梗死和心源性猝死。
●饮酒：过度饮酒尤其是醉酒，可增加心源性猝死的发生危险性。
●吸烟：吸烟是心源性猝死的触发因素之一。
●精神因素：工作负荷大、生活压力大、劳累等，使得内源性儿茶酚胺含量增加，可引起交感风暴及室颤，导致心源性猝死。
●家族史：家族性遗传性心脏疾病如长QT综合征、Brugada综合征、肥厚型心肌病等，尤其是家族中有心源性猝死病史者。
●其他危险因素：包括心室内传导阻滞、糖耐量异常、肥胖、左心功能受损等。
三、如何识别心源性猝死的高危患者根据美国的统计数据，心源性猝死中80%以上为冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)及其并发症所致，10%～15%为心肌病所致，其余5%～10%可由其他各种原因所致。
需要注意的是，部分心源性猝死患者并无明显结构性心脏病表现。
冠心病急性心肌缺血这是心源性猝死的最常见原因。冠心病稳定型心绞痛向不稳定型心绞痛转变时，容易进展为急性心肌梗死导致猝死。
对于冠心病病友来说，出现这些情况要小心不稳定型心绞痛。
●原本稳定的心绞痛突然频繁发作，发作时间延长，程度加重，例如每月发作1次变为发作数次或每天发作，由可忍受的疼痛变为剧烈胸痛，持续时间由数分钟变为数十分钟或持续不缓解。
●平卧后发生心绞痛，发作后需立即坐起或站立。
●休息时发生心绞痛，常见于后半夜、清晨等时间。
当不稳定型心绞痛进一步加重，进展至急性心肌梗死时，典型症状可表现为持续性剧烈疼痛，含服硝酸甘油不能缓解，伴有恶心、呕吐、大汗；部分患者可表现为胸闷、晕厥、休克甚至猝死。
上述症状均为冠心病出现心血管不稳定状态，提示猝死高风险，医院就诊。
冠心病陈旧性心肌梗死心肌梗死后局部心肌坏死并变成瘢痕，可以导致心脏收缩功能下降，产生致命性心律失常如室速和室颤。对于陈旧性心肌梗死患者，如果出现下述情况需警惕猝死可能。
●频发室性早搏、短阵室速等心律失常。尤其是超过10次/小时和非持续性室性心动过速预测价值较大，发作时有心慌、乏力、头晕、晕厥等症状，可通过简单的心电图或24小时动态心电图(Holter)确诊。
●超声心动图检查发现左室射血分数降低，尤其是≤35%。陈旧性心肌梗死患者伴有射血分数降低可能出现呼吸困难，也可能没有任何主观症状，但仍不能放松警惕。
心肌病指各种原因累及心肌引起的心肌肥厚、扩张、变性、纤维化等病变，以肥厚型心肌病和扩张型心肌病较为常见，其主要症状有呼吸困难、心悸和黑蒙等。
肥厚型心肌病简单地通过超声心动图检查就可以发现，典型表现是心肌对称性肥厚和心腔变小；超声心动图不明显者还可以通过进一步检查心脏磁共振成像、询问家族史和基因检测等以明确诊断。
对于肥厚型心肌病患者来说，猝死高危因素包括：●室速、室颤导致心脏骤停后猝死生还。
●持续性室速导致晕厥或血流动力学障碍。
●猝死家族史。
●左室壁厚度＞30毫米。
●非持续性室速。
●运动后血压异常反应(血压不升，或不升反降)。
扩张型心肌病的超声心电图表现和肥厚型心肌病不一样，典型表现是心肌变薄和心腔扩大、心脏收缩功能下降。扩张型心肌病也可以通过心脏磁共振成像、家族史和基因检测等进一步明确诊断。
扩张型心肌病患者的猝死高危因素包括：●心脏射血分数低，简单地说，射血分数越低，发生恶性心律失常事件的风险越大，猝死风险越高。
●合并心律失常，如多发室早、持续性单形性室性心动过速等。
●并发其他情况，如饮食不良或腹泻导致的低血钾等。
心力衰竭心力衰竭可能是上述冠心病和心肌病的结果，也可能是心肌炎、心脏瓣膜病、高血压等疾病所致，部分患者无法找到明确的原因。
心衰患者的症状主要为呼吸困难，早期症状主要是劳力性呼吸困难，患者在普通活动量时也会出现呼吸困难。随着病情加重，引起呼吸困难的劳力强度逐步下降，逐渐出现夜间阵发性呼吸困难，严重时可有端坐呼吸、烦躁、皮肤湿冷、大汗、频繁咳嗽和咳粉红色泡沫痰等。
心力衰竭患者猝死高危因素和扩张型心肌病类似，主要是射血功能明显下降和合并心律失常。
遗传性心律失常性疾病某些遗传性心脏疾病由于编码离子通道蛋白质的基因异常，导致离子通道功能障碍，可引起一系列以心律失常为特征的疾病，如长QT综合征和Brugada综合征等。两者均有比较特异的心电图表现，分别是QT间期延长和类右束支阻滞伴V1～V3ST段抬高。
对于已经确诊此类遗传性心律失常性疾病的患者来说，合并有以下情况时需要提高警惕，防止猝死：
心电图异常表现突然加重，如QT间期明显延长、碎裂QRS波、自发性出现I型Brugada心电图；
电解质紊乱，如腹泻或节食后出现低钾、低镁；
出现心律失常症状，轻者可有心悸、心慌、头晕、乏力，重者可有黑蒙甚至一过性意识丧失；
Holter等检测发现非持续性室速或频发室性异位激动。
其他某些特殊情况，如极度情绪变化、精神刺激可通过兴奋交感神经和抑制迷走神经导致原发性心脏骤停，也可通过影响呼吸中枢调节，引发碱中毒导致呼吸、心跳骤停，还可诱发原有心脏病发作，引起心脏骤停。
四、猝死的急救方案数据统计，中国每年猝死人数达54万，相当于每分钟就有1人猝死，而我国目前院外抢救成功率不到1%。心脏骤停只有宝贵的4～6分钟黄金抢救时间。
掌握四步急救技巧，就可能挽回一条生命，具体做法如下。
１判断环境安全：判断倒地原因，如是否有漏电、高空坠物、交通事故等情况，不要贸然靠近。
2判断生命体征：拍打双肩，大声呼叫对方。如没有回应，则观察患者胸腹部有没有起伏，来判断有没有呼吸，触摸颈动脉判断有无心跳。时间不要少于5秒也不要超过10秒。
3如果对方没有反应，立即启动应急预案：先拨打急救电话或，简要说明一下情况和所处的位置。如果有其他人在场，让其拨打急救电话和获取自动体外除颤器(AED)。
4开始心肺复苏开始心肺复苏(对陌生人不建议做没有保护措施的人工呼吸，防止疾病传染。单纯胸外按压也很有效)。
胸外按压操作步骤和注意事项：●两手臂伸直，手肘不要弯曲。双手紧扣，掌根相叠。
●按压时掌根放在胸骨下半部，正常成年男性是两个乳头连线中点的位置。
●速度以每分钟～次，节奏和歌曲《最炫民族风》接近。
●按压深度5～6厘米。
●不要单靠手臂的力量去做心肺复苏，必须用全身的力量。
●每2分钟判断一次意识及心跳。人工呼吸操作步骤(人工呼吸时，胸外按压的中断时间不能超过10秒钟)
●打开气道，一只手放在前额，另一只手的两根手指放在下颌骨上，使用仰头提颏的方法，打开气道。
●捏住鼻子，包住嘴，每次吹气1秒钟。
●胸外按压做30次，人工呼吸2次。
五、合理预防猝死●健康生活，情绪乐观：减少熬夜、戒烟戒酒、适当运动、控制体重，保持乐观开朗的情绪。
●定期体检：重视相关冠心病、心肌病、心律失常、脑卒中等疾病的筛查。
●控制危险因素：高血压患者注意监测血压；糖尿病患者注意监测血糖。
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