学术荟萃马根山ACC专家共识决

来源：心肌病临床时间：2020-9-7

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　　近年来，随着各大心衰研究的重磅推出，心衰的治疗理念发生了重大转变，各国纷纷出台新的指南和共识来指导临床实践。年9月，美国心脏病学会（ACC）发布了心力衰竭住院患者的风险评估，管理和临床路径。文章主要由5个节点构成：入院，检查路径，口服药物治疗，出院，首次随访。

　　心衰住院患者中80%来自急诊室，尽管很多指南已经制订了大量关于慢性心衰管理的办法，但关于急诊室路径及管理策略的证据仍然很少。尽管急诊就诊的大多数急性失代偿性心力衰竭者都处于临床稳定缓解期，只有不到10%的患者有急性生命威胁，但这部分患者的再入院率却高达80%-90%。急诊室急性心力衰竭患者的风险分层，其旨在作为初始评估过程中思维过程的指导，而非对入院标准和入院管理过程的正式描述。通常，入院时病情危重或新发心力衰竭的患者会被纳入；已知心力衰竭患者和有明显充血的患者，以及非低风险患者也被纳入。

　　患者入院后多学科心衰小组应尽快进行综合住院评估，该评估应包括疾病的长程管理及住院时综合因素的管理，并能在住院期间可通过治疗干预加以修改。该心衰小组成员除主治医生及住院护士外，最好包括一名药剂师及出院后的协调员及高级实践护士，具体负责指导患者教育，解决患者从住院过渡至门诊治疗中的问题。该项综合评估通常需在入院当天上午完成，具体关于病史及药物的问题可进一步细化。综合住院评估的关键是评估患者的合并症。常见的合并症包括糖尿病、贫血、肾脏疾病、呼吸系统疾病及肝病，均应在入院时做初步评估，并在整个住院及出院计划中加以处理。例如，糖尿病及呼吸系统疾病可分别存在于30%-40%的心衰患者中，并与心衰的严重程度明显相关，增加了心衰失代偿的风险。肾功能不全会加重心衰的充血，也可能限制GDMT的启动。改善心衰住院患者预后的临床路径应从入院时开始执行，贯穿于出院前的药物治疗程中，并持续至出院后的第一次随访结束。根据患者的症状、临床体征、实验室标志物和影像学、有无并发症、合并症的评估和治疗，以及与护理目标一致的治疗变化（向目标改善，初步改善后停滞，或无改善/恶化），来确定三种主要的院内路径。这些路径在住院和出院期间可转化为不同的管理策略，贯穿于整个住院过程及出院后。住院患者的路径主要由充血缓解的速度和程度确定。在临床上，建立一种有效的利尿方案对缓解充血至关重要。通常患者在就诊或在急诊室时需要静注首剂利尿剂，并在整个住院期间静脉使用，直至有效地缓解充血，并在出院前过渡为口服利尿剂。利尿剂的使用剂量取决于患者对利尿剂的反应、肾功能及其他因素，如血流动力学因素、合并症及电解质等。在利尿剂治疗的同时，静脉血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠）可改善充血症状及血流动力学，是治疗难治性充血症状的另一种策略，但并不能减少住院日及死亡率。

　　住院期间可以改善的主要危险因素，除充血的临床症状和利钠肽的水平外，缺乏适当的指南导向的药物治疗（GDMT）也是严重影响心衰患者预后的关键。对于心衰急性失代偿的患者，尽早启动并优化GDMT对患者临床症状的改善和减少不良事件发生至关重要。值得注意的是，对于ADHF患者，尤其是在住院期间需要正性肌力药物或明显血钾异常的患者，在GDMT处方和剂量需比稳定的门诊心衰患者更保守和个体化。一个重要的共同原则就是低剂量开始，缓慢滴定至可耐受剂量，高剂量起始或滴定剂量过高可能会导致低血压或肾功能恶化。目前指南推荐的用于慢性心衰患者的RAS抑制剂包括ACEI、ARB、ARNI。ACEI及ARB对于心衰住院患者的疗效有大量的循证证据，而PAPRDIGM-HF研究（前瞻性比较ARNI与ACEI对心衰患者全球死亡率及发病率的影响），提示ARNI更侧重于稳定的慢性心衰患者。PIONEER-HF研究显示沙库巴曲缬沙坦与依那普利相比可进一步降低心血管死亡风险或心衰住院风险。因此，在心衰患者住院期间考虑起始沙库巴曲缬沙坦治疗是有必要的，无论是在初始利尿后病情稳定期，还是在过渡期。在院内起始沙库巴曲缬沙坦治疗之前，确认患者在后续的门诊治疗中可以持续接受沙库巴曲缬沙坦治疗是重要的。为避免由于某些患者需进行ACEI36h洗脱期而导致住院时间过长，建议在住院早期从ACEI转换为ARB治疗，以促进沙库巴曲缬沙坦的迅速启用。β受体阻滞剂的使用也是GDMT的一部分，无论是在住院期间或出院后。启动醛固酮拮抗剂治疗时需特别注意，不恰当的使用和不规律的监测会增加高钾血症及其他不良事件的风险。

　　从静脉用药到口服药物治疗的过渡期应多方面考虑，包括整体的出院方案，核实并完成对患者及护理者的教育，制订出院计划。出院日应回顾审查并明确沟通，并不是开始新的治疗。住院期间的事件及计划对出院后护理的连续性很关键，应以门诊小组所有成员都能使用的格式进行记录。对心衰患者长期病程的评估应为初步综合评估的一部分，在过渡到口服药物治疗时再次评估，并在出院后第一次随访中重新评估是否存在心衰持续或复发的高危因素，进而考虑给予更高级的治疗或修订护理目标。出院后随访包括2个重要的事件：1）出院后2-3天内的电话随访；2）出院后7-14天的门诊随访。出院后的第一次随访应包括患者容量状况，血流动力学稳定性，肾功能及电解质，推荐的治疗方案，病人的理解程度，依从性挑战以及治疗目标等。

　　这份专家共识决策路径是对心衰住院患者未解决问题的补充，包括从最初的急诊室就诊到出院后的第一次评估，更多的重点在优化患者的管理及改善结果，同时侧重治疗后效果和治疗目标的评估，并不是具体讨论某种治疗方法。目的是帮助临床医生做出正确绝对，但不能取代良好的临床判断，具体治疗策略必须适应病人的个体情况。随着越来越多新证据的出现，这些决策将继续演变。

作者：袁春菊　马根山（医院）

专

家

简

介

　　马根山，医学博士，教授，主任医师，博士研究生生导师，医院心血管内科主任，卫生部冠心病介入培训基地负责人。

　　现为美国心脏病学学会委员、中华医学会心血管分会冠脉介入心脏病学组委员、心血管内科专科医师考试专家委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会常务委员、江苏省医学会心血管病分会常务委员、江苏省中西医结合心血管学会副主任委员；

　　江苏省“科教兴卫”工程领军人才和重点人才及江苏省“”工程培养对象；《中华心血管病学杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《JACC（中文版）》、《现代医学》、《医学研究生学报》等多种医学期刊编委。完成和承担国家自然科学基金3项，省部级课题11项，获江苏省科技进步二等奖1项、三等奖6项，江苏省卫生厅新技术引进奖10项，发明专利1项；培养指导博士研究生25名，硕士研究生50名；在国内外核心期刊发表论文余篇，主编和参编专著9部。