系统性轻链(AL)型淀粉样变性是临床最常见的一种系统性淀粉样变性，可累及多个器官且死亡率高，是肾内科医生面临的一大难题。
AL型淀粉样变性诊断标准
临床表现
如有下述情况临床应注意AL型淀粉样变性的可能：
（1）中老年患者；
（2）出现大量蛋白尿或表现为肾病综合征，蛋白尿以白蛋白尿为其特点；
（3）多不伴血尿；
（4）易出现低血压尤其是体位性低血压，或既往高血压而近期血压正常或偏低；
（5）严重肾功能衰竭时仍存在肾病综合征；
（6）肾体积增大，即使慢性肾功能衰竭终末期，肾体积也无明显缩小；
（7）左心室肥厚，不伴高血压或左心室高电压；
（8）不明原因N端脑钠肽前体（NT-proBNP）升高。
此外，非缺血性心肌病变伴或不伴充血性心力衰竭、肝增大伴碱性磷酸酶的显著升高、膀胱或肠道功能不全的自主神经病变、假性肠梗阻和腹泻与便秘交替、眶周紫癜、舌体和腺体增大等表现也应高度怀疑淀粉样变性。
组织学诊断标准
AL型淀粉样变性组织病理诊断如下：
（1）刚果红染色阳性，高锰酸钾预处理后仍为阳性，在偏振光下呈苹果绿色双折光；
（2）免疫球蛋白游离轻链（κ、λ）抗体免疫组化或免疫荧光检查结果为单一轻链阳性；
（3）电镜下可见细纤维状结构，无分支，僵硬，排列紊乱。
分期
根据组织病理结果中单克隆轻链沉积的类型，可将AL型淀粉样变性分为λ轻链型和k轻链型。临床上以λ轻链型为主，λ轻链型约占AL型淀粉样变性的80%。k轻链型患者更容易出现肝受累，肾功能不全患者的比例也更高。
鉴别诊断
AL型淀粉样变性需与两类疾病鉴别：一类是其他类型的淀粉样变性，另一类是其他可出现M蛋白的疾病。需鉴别的其他类型淀粉样变性主要有AA型淀粉样变性、遗传性淀粉样变性和局部AL型淀粉样变性。遗传性淀粉样变性种类较多，需要借助基因分析来进一步确诊，常见基因有TTR、FGA、LYZ、APOA1、APOA2、GSN、CST3和B2M等。如常规方法对淀粉样变性的分型仍有困难，可采用激光显微切割联合质谱分析的方法，能够在绝大部分情况下准确判断淀粉样物质的类型。淀粉样变性的诊断流程见下图。
需鉴别的可出现M蛋白的疾病包括：意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)、华氏巨球蛋白血症（WM）、IgM型MGUS、多发性骨髓瘤（MM）、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS综合征、反应性浆细胞增多症(RP)、浆母细胞性淋巴瘤(PBL)等。对于MM和MGUS患者，应警惕合并AL型淀粉样变性的可能，约10%-20%的MM患者可合并AL型淀粉样变性。
AL型淀粉样变性的治疗
开始治疗的指征
对AL型淀粉样变性患者开始治疗的时机选择目前尚缺乏相关的循证依据。但有随机临床试验提示，与不接受任何治疗或治疗无效的患者相比，化疗患者临床症状得以改善且存活时间得以延长。病情严重程度未确定的MGUS患者不要求立即化疗，可每3个月随访1次，检查指标包括血清FLC、碱性磷酸酶、肌钙蛋白、NT-proBNP、血肌酐和尿蛋白。一旦发现器官受累的证据，应立即开始治疗。
AL型淀粉样变性的化疗方案
AL型淀粉样变性化疗的目的是尽快达到一个充分、长期的血液学缓解，同时尽量减小治疗的不良反应，降低治疗相关死亡率。
1.硼替佐米为主的化疗方案
硼替佐米在AL型淀粉样变性中已得到了广泛的应用。含硼替佐米的方案可作为新确诊患者和复发患者的一线治疗方案。硼替佐米联合地塞米松（BD）和环磷酰胺+硼替佐米+地塞米松是临床最常用的两种方案。心脏严重受累的患者（Ⅲ期）应从小剂量开始应用硼替佐米并行心电监护，若能耐受则逐渐加量。对于Ⅲ-Ⅳ级神经病变的患者，应避免使用硼替佐米。推荐皮下注射硼替佐米以减轻毒性；但为了保证充分的吸收，对于严重的水钠潴留患者可给予静脉注射。
2.来那度胺为主的化疗方案
来那度胺治疗AL型淀粉样变性有一定的疗效，但毒性较明显。主要的不良反应为血细胞减少、疲劳、抽搐和皮疹，治疗过程中有86%的患者发生3级或以上的不良反应，因此推荐的起始剂量是15mg/d。对于复发的患者，来那度胺+地塞米松方案也有疗效，但即使从15mg/d起始，也有50%的患者发生3级或以上的不良反应。对神经系统受累的患者，可选择含来那度胺的方案作为一线方案。
来那度胺+地塞米松治疗的患者中，总体血液学缓解率为38%-47%，其中5%-16%达到CR，中位总体生存率的范围为1-2年。来那度胺+环磷酰胺+地塞米松方案的研究结果显示，该方案的血液学缓解率约60%，CR率仅为5%-11%，患者的中位总体生存率为17-38个月。
3.沙利度胺为主的化疗方案
在使用含沙利度胺的方案时需警惕治疗相关的毒性。建议以50mg/d开始使用，如能耐受再缓慢加量。基于沙利度胺的方案包括沙利度胺+地塞米松（TD）、CTD等。
4.马法兰为主的化疗方案
在新药时代，马法兰+泼尼松（MP）方案已不再是最优方案。但地塞米松代替泼尼松后缓解率和总体生存率有明显提高。
自体外周血造血干细胞移植（APBSCT）
APBSCT在AL型淀粉样变性中有着确切的疗效。对于初治的患者，首先要评估患者是否适合行APBSCT治疗，符合条件的患者应将APBSCT作为患者的一线治疗方案。
1.APBSCT的移植标准
应根据患者肌钙蛋白水平、血压、肾功能和生理年龄选择APBSCT候选患者。适合移植的患者条件包括：年龄≤70岁，体能状态评分（ECOG）≤2，TnT0.06μg/L，收缩压≥90mmHg，eGFR≥30ml/min/1.73m2（不含长期透析患者），心功能NYHA分级1-2级，严重受累重要器官（肝、心脏、肾或自主神经）≤2个[9]。
禁忌证包括：TnT0.06ng/mL；严重的自主神经病变；淀粉样物质导致的严重的胃肠道出血；严重的肾功能不全；年龄70岁；反复发作的有症状的淀粉样物质相关的胸膜渗出；ECOG评分2。
2.移植前诱导治疗
不普遍推荐骨髓浆细胞比例10%的患者（无MM的AL型淀粉样变性）在APBSCT前进行诱导治疗。推荐骨髓浆细胞比例≥10%的患者在APBSCT前进行诱导治疗。
3.移植后巩固和维持治疗
血液学达CR的患者APBSCT后可不予巩固维持治疗。如果患者在APBSCT后d内或非ASCT疗法4个疗程后未达到理想的部分缓解以上疗效，应当进行巩固治疗。不推荐临床试验之外的ASCT后维持治疗。
4.血液透析患者的APBSCT治疗
血液透析患者也可进行APBSCT，尤其是拟行肾脏同种异体移植时。要注意马法兰和其他药物的剂量调整，由于肾功能受损会导致心肌标志物的升高，应当通过其他功能性方法评价患者的心脏情况，以确定是否适合APBSCT。
5.异基因造血干细胞移植
在临床试验之外不推荐异基因造血干细胞移植。异基因造血干细胞移植不是AL型淀粉样变性患者的标准疗法，目前尚无前瞻性临床试验。
AL型淀粉样变性的实体器官移植
对AL型淀粉样变性患者进行实体器官移植存在争议。由于单克隆游离轻链存在于血液中，理论上淀粉样蛋白也会沉积于移植的器官中。对于合并终末期肾病的AL型淀粉样变性患者，若行同种异体肾脏移植，患者应经过治疗达到血液学CR，最好已进行过APBSCT。与遗传性淀粉样变性不同，不推荐对AL型淀粉样变性患者进行肝移植。
AL型淀粉样变性的支持治疗
AL型淀粉样变性心脏受累患者常具有典型的心脏舒张功能障碍的表现。对于射血分数低的心衰患者，使用β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂可能会加重患者的病情。治疗应以利尿剂为主，但需注意监测电解质。
以肾病综合征为主的肾受累患者的主要问题在于低蛋白血症造成的水肿及浆膜腔积液，心脏受累可能进一步加重这种情况，治疗以利尿为主。对于终末期肾病的患者，患者往往因为血压低而不能耐受透析，透析前使用米多君可以改善症状。外周神经受累的患者，可使用阿米替林、去甲阿米替林、加巴喷丁、普瑞巴林或度洛西汀进行对症支持治疗。米多君或吡啶斯的明能够改善神经源性直立性低血压，甲氧氯普胺可以促进胃排空。
来源：中华医学杂志.年11月；第96卷第44期.
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